第二十六章 老年科用药案例分析概述.doc

第二十四章 老年科用药案例分析 帕金森病 概述 帕金森病（PD）是由纹状体内多巴胺递质缺乏引起的一种疾病，主要侵害的部位是黑质-纹状体多巴胺能神经通路。生理状态下，黑质中的多巴胺能神经元上行纤维到达纹状体时，其末梢可释放抑制性递质多巴胺，可以对脊髓前角运动神经元产生一定的抑制作用；同时在纹状体中存在的胆碱能神经元末梢释放的兴奋性递质乙酰胆碱，则对脊髓前角运动神经元具有一定的兴奋作用。上述两种递质相互制约，处于动态平衡状态，共同调节机体的运动功能。据调查，到20世纪末，我国约有200余万PD患者。55岁以上老年人群约有1%的人患有此病。其发病率随着年龄的增长而增加，患病率最高峰为70～79 岁，两性分布差异不大。 【定义、诊断标准】 帕金森病（Parkinson disease，PD）是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病，又称震颤麻痹。它是由于中脑的黑质神经元变性，使纹状体神经递质多巴胺减少，使机体出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、平衡障碍等症状，通常还伴有一些自主神经症状，如认知、情感和行为症状的一类疾病。 帕金森病的病因尚不清楚，目前认为它可能与多种因素相互作用有关。可能的因素包括脑老化、遗传、环境等。在环境和衰老共同作用时，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、蛋白酶体功能紊乱、炎症反应、细胞凋亡等发病机制，导致黑质多巴胺神经元丢失80％以上，使基底节神经递质失衡，产生帕金森病。 静止性震颤是帕金森病的首发症状。是指患者在安静状态或全身肌肉放松时出现的震颤，它往往在静止状态时从一侧上肢的远端开始，随着病情的发展，震颤逐渐波及到四肢及头颈部、下颚和舌头。静止性震颤的典型表现是拇指与屈曲的食指呈“搓丸状”或“数钱状”，变换姿势可使震颤减轻或消失。情绪激动时则可使震颤显著。 肌肉僵直是帕金森病早期症状之一。表现为转身、起立、解纽扣和其他的日常动作越来越困难。在被动活动时，肌张力呈“齿轮样”或“铅管样”增高。它以颈肌及上肢肌张力增高最为明显。 运动迟缓是帕金森病的另一常见症状。它是由于肌肉的僵直和姿势反射障碍，引起的一系列运动障碍，主要包括不正常的动作缓慢、运动的缺乏及随意动作的启动障碍。如写字歪歪扭扭，越写越小。 平衡障碍是帕金森病的又一常见症状，主要表现为突进现象、凝滞现象、慌张步态等。所谓“突进现象”是指站立时头部稍向前倾，膝部微弯曲，呈前倾姿势。当在前方，后方或侧方抑制时，可出现向该方向突进而倾倒的现象。“凝滞现象”是指步伐逐渐变小变慢，起步困难。“慌张步态”是指开始迈步就以极小的步伐向前冲，越走越快，不能及时停步；转弯时采取连续小步，使躯干和头部一起转动。 帕金森病诊断主要依赖临床表现，诊断要点包括： 1.中老年发病，隐匿起病，缓慢进程。 2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓、平衡障碍四个临床表现中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称； 3.使用左旋多巴治疗有效； 4.没有眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。 【常用药物的分类与特点】 药物治疗是帕金森病最基本的治疗手段。药物治疗是纠正多巴胺能功能低下，乙酰胆能功能相对亢进。 多巴丝肼 左旋多巴多巴胺替代盐酸苄丝肼脑外脱羧酶抑制剂抑制左旋多巴在脑外的脱羧而使更多的左旋多巴进入脑内继而转化成多巴胺摄入大约1小时左旋多巴血浆浓度达到峰值。主要通过肾脏排除 左旋多巴/卡比多巴 在4至6小时内释放出有效成份。该剂型使左旋多巴的血药浓度波动较小恶心、 苯海索 选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡口服1小时起效，作用持续6～12小时。服用量的56%随尿排出 金刚烷胺 促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用2～4小时血药浓度达峰值，通过血脑屏障。半衰期为11～15小时。主要由肾脏排泄 溴隐亭 促进已经活化的突触前黑质纹状体神经元释放内源性多巴胺，同时选择性刺激突触后受体首过效应，1-2小时血药浓度达到峰值，α相和β相的半衰期为6小时和50小时。恶心、 吡贝地尔 刺激多巴胺受体和大脑多巴胺能通路口服小时达第一时相半衰期1.7小时第二时半衰期6.9小时基本上经尿液排出恶心、呕吐、嗜睡、意识混乱、直立性低血压、头晕、智力影响、体温过低、运动障碍、抑郁症或躁狂症锥体外系不良反应肝功能损害碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。150-250mg，分2-3次服用。与左旋多巴合用时一日50-150mg，分1-3次服用。餐后服用帕金森病 普拉克索 为非麦角类多巴胺激动剂。对D2受体的特异性较高并具有完全的内在活性，对D3受体的亲和力高于D2和D4受体。通过激活纹状体的