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急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（ICD-10：I21.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）； 2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期去上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。 4.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为：7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.4急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）疾病编码。 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）就诊当天进行的检查检验。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型； （2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症状发作后8-12小时复查）； （4）心电图。 2.根据患者具体情况可查： （1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）； （2）尿、便常规+潜血； （3）血气分析； （4）胸部X光片、超声心动图。 （5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。 （七）选择用药。 1.抗心肌缺血药物： （1）硝酸酯类药物：可考虑选择①硝酸异山梨酯10-20mg，每日三次口服；②单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服； （2）β受体阻滞剂：可考虑选择①美托洛尔6.25-50mg，每日两次口服；②比索洛尔2.5-10mg，每日一次口服； （3）钙离子拮抗剂：可考虑选择①地尔硫卓15-30mg，6-8小时一次口服；②地尔硫卓缓释胶囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。 （1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服； （2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服； （3）有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 3.抗凝药物： （1）普通肝素； （2）低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位（体重＜50kg）、5000单位（50kg≤体重≤65kg）、7500单位（体重＞65kg），12小时一次脐周皮下注射； 4.调脂药物： （1）早期应用他汀类药物：可考虑选用①阿托伐他汀20mg，每晚一次口服；②氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；③洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；④辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服； （2）可考虑联合使用以下一种药物： ①贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎贝特（缓释型）400 mg ，每日一次口服； ②烟酸类：可选阿西莫司250mg，每日一次口服。 5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）： （1）可考虑使用：①卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；②依那普利2.5-10mg，每日2次口服；③贝那普利2.5-10mg，每日,2次口服； （2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。（3）不能耐受者可选用ARB（如缬沙坦胶囊40-80mg，每日一次口服）治疗。 6.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 7.抗心律失常药物； 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物