2.2020209中国城市医疗保险体制改革：论成本分担的公平性.pdfVIP

中国城市医疗保险体制改革：论成本分担的公平性 刘国恩蔡仁华熊先军赵忠云* 摘 要 利用1994－1996 年的镇江改革试点调查，该研究首次提供了实证数 据，用以量化中国城市医疗保险改革如何影响不同社会经济和健康人群间的个 人自付支出的分配。研究主要结论显示，虽然自付支出及其相对变量在改革后 对普遍人群都有所增加，但处于低等社会经济和健康状况的弱势人群的相对受 益更大，这在自付支出总量模型、自付支出占总成本和占总收入比例模型中都 获得一致和显著的证据。该研究的结论是，中国以城市为基本单位的医疗保险 改革模式在控制医疗成本和扩大保险人群的前提下，也能有效地提高个人成本 分担的公平性。 关键词 个人自付，成本分担，城市职工保险，医疗改革，公平性 一、背 景 近年来，中国城镇医疗保险筹资模式 (Financing) 进行了重大的改革（Hu et al. ，1999；Liu et al. ，1999, 2001, 2002a, 2002b；Yip and Hsiao ，1997; Yuen， 1996 ）。九十年代中期以前，中国的城镇职工主要通过公费医疗（Government Insurance Program - GIP ）和劳保医疗（Labor Insurance Program - LIP ）两大公共 项目来接受医疗服务。公费医疗由公共预算提供资金，其服务对象是政府雇员 及其家属、退伍军人、教育工作者和大学生。劳保医疗是对在国有企业工作的 职工提供服务及对其家属提供部分服务。劳保医疗的资金主要来源于企业工资 总额的一定提成。一些非国有企业（如集体企业和私有企业）也对其雇员施行 全部或部分劳保医疗。自 1950 年以来，公费和劳保医疗制度在为大多数雇员， 即接近一半城镇人口的医疗保险服务中起到重要的作用；为中国城镇人口健康 水平的提高做出了极大的贡献。在 20 世纪上半叶，中国婴儿死亡率高达 200‰ ，人均期望寿命只有35 岁。根据第三次人口普查的数据，到 1981 年，平 均婴儿死亡率降低到35‰ ，人均期望寿命增加到68 岁。第四次人口普查的数据 表明有更大的改进，婴儿死亡率降为 33‰ ，人均期望寿命增加为 69 岁（Liu et al. ，2002b ）。 尽管在提供医疗和改善人口健康状况方面取得了长足的进步，公费医疗制度 和劳保医疗制度越来越受到在中国经济市场化改革中出现的一些基本问题的挑 战，其中之一是公费医疗和劳保医疗的付费制度，使医疗服务的供需双方都缺 刘国恩，美国北卡大学和北京大学光华管理学院；蔡仁华,卫生部卫生经济研究所；熊先军, 劳动与社会保 障部; 赵忠云, Health Outcomes Research, Eli Lilly Company, USA. 通信作者及地址：Gordon G. Liu, Ph. D., University of North Carolina, CB# 7360, Beard Hall, Chapel Hill, NC 27599-7360 ；电话: (919) 966 6711; Email: ggliu@ 。本文曾提交由北京大学中国经济研究中心(CCER)举办的《中国转型期的平等和社会公正问 题国际研讨会》，作者在此感谢CCER 和福特基金会(Ford Foundation) ，负责大会文献鉴选的姚扬教授和林 义夫教授，以及大会参与本文评论并提出珍贵建议的左学金教授和Dr. Sarah Cook博士。 少激励和责任机制关心其成本。但是，个人对医疗服务的需求随着经济改革的 深入而迅速增长。尤其是诸如老龄化、收入增加以及由传染病向慢性病的转变 等因素的影响，成本分担问题因需求增长而变得日益突出（World Bank ， 1993）。 一个更为严重的问题是传统职工医疗保险制度的风险共担能力 (risk pooling) 非常低，特别是劳保医疗制度，它是以每个企业为单位进行融资的，因此使得 那些经济效益差或老弱病残职工多的企业最后面临保险不足和缺乏公平的严重 危机。在经济改革前，此类问题的严重性还不显突出，因为国家最后还可以在 很大程度上承担部分费用。改革 之后，企业决策权和财务独立核