研究用生物資料外送申請及審查表-長庚紀念醫院.docVIP

長庚醫療財團法人【林口、高雄、嘉義、基隆】長庚紀念醫院研究用生物資料外送申請及審查表 院區別： 案件編號： 日期： 年 月 日 研究計畫 名稱及編號 中文： 英文： 編號： IRB核准期間 西元　　年　　月至　　年　　月 計劃主持人姓名 中文： 英文： 經費贊助 長庚醫學研究計劃 資料外送期間 　　年　　月至　　年　　月 是否為基因研究 □是，請說明：_____________________________________ □否 是否送至國外 □是，請說明：_____________________________________ □否 一、計畫主持人請下列選項： 外送生物資料： □病歷資料(請加勾下列選項)： 1. 申請資料範圍：□限本人診治 □同科別 □跨科別_____________ □同院區 □其他________（若涉及其他院區，請洽該院區合作醫師向該院區提出申請） 2. 查詢資料期間：　　年　　月至　　年　　月 (1)所需資料型態：□raw data □統計資料（如：發生率、死亡率等，請說明： ） (2)所需資料內容：□病歷號 □性別 □年齡 □住出院日期 □科別 □診斷碼 □處置碼 □腫瘤碼 □主治醫師 □其他（請說明： ）□檢體(請加勾下列選項)： 1.是否為感染性檢體： □是 □否 2.檢體種類： □組織 □血清 □蠟塊 □玻片 □尿液 □細胞株衛□細菌 □病毒 □真菌 □含病原體衍生物或檢體 □其他，說明______________ 3.檢體數量：______________(若多樣檢體，請另造冊說明 (二)外送機構： □國內，機構名稱：□國外，機構名稱：※檢體(感染性、非感染性)送至國外者，依照衛規範，至衛線上申辦系統登錄 ※請檢附： □中文摘要□研究計劃書 □人體試驗倫理委員會證明□蓋用印信申請單 □衛□受試者同意書 主持本人 申請人簽名（計畫主持人）： 二、□外送病歷資料，醫研部審核。 □外送感染性檢體檢體，實驗室生物安全管理小組。 □外送感染性檢體由實驗室生物安全管理小組審核□外送非感染性檢體組織銀行□外送非感染性檢體。 主管： 經辦人員： 三、感染性檢體實驗室生物安全管理小組意見： □同意 □不同意，審核意見： 主管： 經辦人員： 、非感染性檢體組織銀行意見：□同意 □不同意，審核意見： 主管： 經辦人員： 五、感染性非感染性意見：： □同意 □不同意，審核意見： 主管： 經辦人員： 六、病歷資料醫研部意見： □同意 □不同意，審核意見： 主管： 經辦人員： 七、醫研部意見：□同意 □不同意，審核意見： ※請□已取得IRB同意證明或IRB通過通知。 主管： 經辦人員： 八、院區醫研部開立生物資料外送同意證明 主管： 經辦人員：  九、院區管理部彙總呈報： □檢附文件齊全 □審核意見： 主管： 經辦人員： 院長： 研究用生物資料外送作業準則 103年05月14日第2次修訂 流程：計畫主持人↓醫研部↓（實驗室生物安全管理小組、組織銀行、人體生物資料庫）↓醫研部↓管理部↓醫研部 附件