2010-easl.临床实践指南;肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理.pdf

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. EASL 临床实践指南； 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾 综合征的处理 欧洲肝脏研究学会 丁香园 深秋 译 腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60 ％的代偿期肝硬化患者在10 年内发 生腹水[1]。腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2]，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关， 从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉 和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠潴留系统（交感神经 系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统）稳态激活。肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹 水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。因 此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬 化患者的腹水就有明确的理由。 在 2008—2009 年期间，欧洲肝脏研究学会（EASL）理事会选择的一个专家小组举行了 若干次会议，讨论并撰写了这些指南。指南根据从PubMed 检索到的已发表研究文献而撰写。 指南中提及的证据和推荐意见按照GRADE 系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。 表1；证据质量和建议 (改编自GRADE系统) 注释 证据质量 高（A） 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心 中（B） 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可改变评估 低或非常低（C） 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可能改变评估， 任何疗效评估都是不确定的 分级建议 强（1） 影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用 弱（2） 意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。 推荐强度不确定，高费用或资源消耗 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. 证据强度分为3 种水平：A ，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2 种：强与弱 （见表1）。在没有明确证据的情况下，这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们 的共识意见 无并发症的腹水 腹水患者的评估 大约 75 ％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由 恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。 腹水诊断 腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解 质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2 ）的腹 水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。 表2 ；腹水分级和治疗建议 腹水分级 定义 治疗 1 级腹水 少量腹水，仅通过超声检测到 无需治疗 2 级腹水 中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠的摄入和利尿剂 3 级腹水 大量或严重腹水，显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄 入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水） 所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断性腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以 排除肝硬化之外的腹水其它病因，