心血管病、患者的胰岛素治疗.pptVIP

心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院 杨文英 2型糖尿病与心血管疾病——常见的伴随疾病 欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查 4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行OGTT试验 70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG 已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿病 2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的 糖尿病患者中心血管疾病的发生率 新诊断的2型糖尿病患者 ~25% 总糖尿病人群 ~50% 占糖尿病死亡原因 ~65-75% 糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者 糖尿病是心血管疾病的等危症 UKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变及死亡 糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施 ——胰岛素治疗 2型糖尿病合理治疗方法 胰岛素剂型介绍 按作用时间分类 速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R） 中效人胰岛素（NPH） 预混人胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 2型糖尿病患者的高胰岛素血症实质—— 高胰岛素原血症 胰岛素原是引发心血管病变的元凶 瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性 随访10年 评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系 基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血糖 校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关 心血管疾病患者高血糖的原因 应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 应激性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖——禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：7~10mmol/l 注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降 胰岛素治疗降低心梗后的CK-MB 胰岛素治疗降低心梗患者的CRP 胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1 应激状态——可进餐 胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH 或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+ 睡前NPH 起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day 剂量分配 早餐前20-45% 午餐前 20-30% 晚餐前20-30% 睡前N 20-30% 血糖监测 血糖监测 全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点） 控制目标 空腹5~7mmol/l 餐后血糖10mmol/l DIGAMI 1研究：胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率 1995年，J Am Coll Card杂志发表了DIGAMI 1研究结果 602例血糖11mmol/l的急性心梗患者 在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组： 常规降糖治疗组； 胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月） 胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组 胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组 非应激状态 治疗原则同普通2型糖尿病患者 胰岛素使用指征 经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者 胰岛素初始之选 在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-8 mmol/L 如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每日2次注射预混人胰岛素（30R或50R） 推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂 全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day 替代治疗的方法 如何利用简单方案？： 一，两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效 　注意点1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量 较 难控制 量－血糖 波动－午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 α—糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中N