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巴德Kugel * 前入路腹膜前间隙无张力疝修补术 南京医科大学附属江宁医院 普外科 杨斌 腹股沟疝的概念 腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。包括:腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝。 腹股沟疝概况 1发病率高： 是普外科的常见病和多发病，据保守估计，我国有 2000 万以上患者 据统腹外疝是中老年常见病之一。总体发病率约为1‰～4‰ 60岁以上发病率高达1.2% 80岁以上可高达4% 。 2历史悠久： 腹股沟疝是外科最古老的手术。在16世纪前，现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的基础上实施，到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学基础进行，特别是在19世纪末生理解剖学的发展，真正建立起现代疝外科治疗。 3手术式样多： 腹外疝的手术术式几百年中不断出新，有报道腹股沟疝手术术式不少于81种，股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。 腹股沟疝治疗的历史回顾 几百年来疝的手术不断更新。 Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大贡献. 腹股沟疝治疗的历史回顾 四个阶段 一 经典的前路张力性修补：Bassini（1887)Halsted(1889),Furguson(1890),Mcvay(1948) 二前路低张力疝修补术：Shouldice (1953) 三 开放式无张力疝修补术: Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa, 四 腹腔镜疝修补术：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推广. 腹外疝手术分类 回顾历史腹股沟疝手术分三大类： 1传统疝修补术； 2开放式无张力疝修补术； 3腹腔镜疝修补术 现代疝外科三大热点 一是利用筋膜的叠瓦状缝合修补腹股沟管后壁的完整性； 二是使用合成材料加强或替代筋膜层； 三是对腹膜前途径的再度重视,认识。 传统疝修补术失败的原因 1没能修补腹横筋膜层，没能纠正或关闭疝发生的缺损部位，为术后复发保留了基础; 2术后张力过大，影响组织愈合，术后恢复; ①所谓的“联合腱”，即腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带的缝合，是两种不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合；②将上述两种不在同一解剖平面的组织强行缝合，竟然是错位对合，且张力过大，即不符合解剖学基础，亦不符合外科手术原则；③不管何种修补术式，均是在腹股区有缺损的邻近组织上修复。因此修复后局部组织抗腹压的张力仍差；④由于腹股沟区各肌肉腱膜，筋膜的胶原合成与转换都存在着遗传性或后天性的缺陷,随着病人年龄的增大，这些组织发生退行性改变，局部胶原纤维的合成减少,分解增加,抗张力强度减弱, 不能抵抗腹内压力。因此，手术修补即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的减弱而导致术后复发。尤其是术后远期复发等. 我院现有修补方式 疝环充填式无张力疝修补术（Mesh-plug手术），即使用一个锥型网塞置入已返纳疝囊的疝环中并给予固定，再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁，以预防在原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法 . 对于耻骨肌孔的认识 1956由法国的Fruchard医师首先提出“耻骨肌孔（pectineal orifice）”解剖的概念。 “耻骨肌孔”是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索，内环及Hesselbach三角。下区有股血管，神经及卵圆窝，其上有陷窝韧带防护，此区后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增加或此区有缺损，即可导致腹股沟疝的发生。 对于耻骨肌孔的认识 耻骨肌孔修补 利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损,将复发率降至最低. 对腹膜前间隙的认识 腹膜前间隙，又称Bogors间隙，是1823年巴黎大学的Bogros在血管外科的硕士论文中提出的,是腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血管神经间隙。 腹膜前间隙修补的力学原理 从工程学的角度是利用Pascal静水压原理,将腹腔内的压力分布在整个腹股沟区,补片不易移位,绝对无张力,愈合牢固。 腹膜前间隙疝修补优势 更加符合力学原理：补片与腹膜平行紧贴在一起,补片完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适感。 更加科学：解剖层次单一,补片解剖层面无神经分布,