肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docVIP

附件3-1: 姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__| 地址_________________________________ 肝癌筛查知情同意书 肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。 检查和诊断过程 我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。 参加检查的好处 按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。 参加检查和诊治的风险 采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。 必威体育官网网址原则 您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会必威体育官网网址。 自愿原则 检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。 联系医生： 联系电话： ；地址： 。 自我声明 我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。 参加人员签字：____________________ 日期： 年 月 日 证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。 证人签字：____________________ 日期： 年 月 日 附件3-2: “早诊早治项目”健康基线调查 姓名:_________________________ 调查对象顺序号: |__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__| 性别:(男--1,女--2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 _________乡镇__________村/大队__________居民组/小队 联系电话： _____________________ 身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员____________  1.一般情况： 1.1 婚姻状况： |___| (0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 离异, 3 = 丧偶) 1.2 你最高受过何等教育： |___| (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上) 1.3 你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年 2. 饮水情况: 2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |___| 20年前 |___| ( 1 =沟塘水 2 =河水 3 浅井水 4 =深井水 5 = 自来水（经处理）) 3.吸烟情况: (0=否, 1=是) 类型 是/否 每天/月吸多少? 共吸了多少年? 3.1 纸烟 |__| |__|__|支/天 |__|__|年 3.2 烟叶 |__| |__|__|两/月 |__|__|年 4.饮酒情况: (0=否, 1=是) 类型 是/否 每天喝多少? 共喝多少年 4.1 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升/天 |__|__|年 4.2 米酒 |__| |__|__|两/天 |__|__|年 4.3 烧酒 |__| |__|__|两/天 |__|__|年 4.4 果酒 |__| |__|__|两/天 |__|__|年 4.5 其它酒 |__| |__|__|两/天 |__|__|年 5.饮茶情况: (0=否