三级肿瘤医院评审实施细则.pptVIP

有关药学的评审标准实施细则 4．15．4．2 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，对特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）分级授予使用处方权。 【C】 1．有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 2. 医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【B】符合“C”，并 1．不合理处方≤1%。 2．处方药品通用名使用率达100%。 【A】符合“B”，并 定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。 有关药学的评审标准实施细则 4．15．4．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 【C】 1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3．有防范给药差错的措施,护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查,并签字确认。 4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并 1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4．15．4．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 【C】 1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2．护理人员对患者的每次给药均应记录。 3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【B】符合“C”，并 病程记录中有明确的用药依据及分析。 【A】符合“B”，并 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 有关药学的评审标准实施细则 4．15．4．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 【C】 1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6 设有用药咨询窗口(台),有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 4．15．4．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 【B】符合“C”，并 1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。 3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询 的常见问题开展合理用药宣传工作。 4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【A】符合“B”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 有关药学的评审标准实施细则 有关药学的评审标准实施细则 4．15．4．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【C】 1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历用药医嘱进行点评。 3．对特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。