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编号：[ ] 字第 号 路政管理许可申请表 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 路政管理许可证 路政许（ ）证字 号 申请单位（个人） 发证单位（盖章） 发证日期： 年 月 日 年 审 记 录 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 申请单位（个人）地址： 地点：线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置） 许可项目及数量： 路政管理部门意见： 年 月 日 安全保障措施及有关承诺： 主管部门意见： 年 月 日 许可地点： 道 路 公里 米 使用须知： 1、此证只限被许可单位（个人）使用。 2、此证经盖章后生效，须保存备查，不得涂改、伪造、转让。 3、持证单位（个人）须在规定时间进行年审。 时效： 起止时间： 许可负责人： 经办人： 注：以上四页均采用标准A4纸版式的。 路政管理超限运输申请表 填报日期： 填报单位： 电话： 单位地址： 共运车次： 运输时间： 起 止 共驶里程： 车辆通过地点： 填报人： 车辆通过线路： 车辆通过桥涵： 车辆类型： 车辆型号： 车辆号牌： 车辆自载质量： 吨 车辆载质量： 吨 车轴轴数： 轴 车辆轴距（米）：前轴→ ←中轴→ ←后轴 轴载 前轴： 轴 吨 中轴： 轴 吨 后轴： 轴 吨 货物名称： 货物自重： 吨 车货总括尺寸：长 米 宽 米 高 米 车货总载质量： 吨 工程技术部门意见： 年 月 日 路政管理部门审批意见： 年 月 日 注：1、本表一般报地（市）级公路管理机构审批，跨地区超限运输须报省级公路管理机构审批。 2、超限运输属尺寸超限或者年货总重在40吨（含）以下的，须提前15天申报；车货总重在40吨以上100吨（含）以下的，须提前1个月申报；车货总重在100吨以上的，须提前3个月申报。 3、本表一式二份。 许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数 量 单 位 时 间 收 费 标 准 金 额 勘验或经办人： 年 月 日 县（区）路政管理部门意见： 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 上级行业主管部门意见： 负责人： 年 月 日 备注： 许 可 申 请 栏 申请人： 地址： 法人代表： 电话： 联系人： 地址： 电话： 申请地点： 道 线（路） 公路+ 米 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： （注：如此栏不能完全满足时可另付图） 申请事项具体内容： （注：包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、儿何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料。） 时效： 申请实施起止时间： 安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 填表须知： 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则予审批。 三、本表仅为路政管理许可的立项工作文字。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基