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阿片药物的合理选择 泉州医高专附属人民医院 药剂科 陈梅泳 癌痛治疗的基本思路 去除疼痛的来源 改变中枢对疼痛的感受 改变疼痛向中枢的传导 药物 阻断疼痛向中枢传导的路径 选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应 Bonica’s Management of Pain 4th Edition 2010 p586 癌痛药物治疗需要遵循的原则 临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚 - 对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、 萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 阿片类药： - 吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多、可待因、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托 啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：普瑞巴林、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等 三阶梯镇痛方案及原则 基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服（无创）给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 根据WHO的指南，阿片类药物是镇痛治疗中的最重要选择 癌痛治疗药物 尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类镇痛药物是癌痛治疗必不可少的药物 对中重度癌痛病人，阿片类镇痛药物具有无法取代的地位 最佳镇痛药的选择取决于 1.疼痛强度 2.现行的镇痛治疗 3.伴随疾病 常用阿片类药物 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂（地佐辛） 部分激动剂 安慰剂 NCCN指南：合理选择阿片类药物 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 阿片药物选择的原则 简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药 口服给药治疗癌痛的优势 卫生部办公厅文件：GPM—阿片类镇痛药物的使用方法 短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号 NCCN成人癌痛指南的推荐 NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 四少 减少用药次数 减少血药浓度的波动 减少副作用 减少总治疗费用 缓释制剂的优点 2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南 Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. NEW October 2012 WHO二阶梯药物使用的争议 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性（1/2） Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994; 12: 2756–2765. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment: Number 35 2001. 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for ca