病例书写培训-病例书写培训.pptVIP

2008-11-22 加强病历质量  内涵的管理 邱京彪 前 言 病历是病人诊疗经过的记录，是医务人员记录诊疗疾病过程的文件，它客观、完整、连续的记载了病人病情变化和诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案。因此，加强对病历质量的管理是非常重要的。 从病历质量检查中发现医疗质量问题， 并进行医疗质量检查，从病历质量检查中看医疗制度的落实，把三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡讨论制度、诊断分析依据、治疗原则（手术方案）、签字制度、输血管理制度的落实情况、病人的知情同意权（医务人员告知制度）等，作为病历质量检查的重点，把病历检查列为全面医疗质量管理的重要环节之一。 围绕提高诊断及治疗水平上，要求客观、真实、准确、及时、完整。做到三个观念转变：1、抓病历书写质量的同时狠抓医疗质量；2、抓病历终末质量评价时，更要注重病历形成过程的管理，即要重视病历的环节质量，科室主任和质控医师要把好病历出科关，；3、由病历质量的事后控制转向事前防控。 病历书写与医师能力 透过病历看其人。一份病历书写质量好坏，一看是否符合规范，二看内涵质量，三看书写者的方方面面。 书写者的方方面面 1、书写态度是否认真； 2、诊断学基础的掌握程度；（书写大病历阶段） 3、医学专业理论知识水平； 4、临床实践经验的深浅； 5、理论与实践同本病例结合程度； 6、文字修养和语文基础； 7、书写者的自我保护意识（法律意识）； 8、对《实施细则》的理解程度； 9、对ICD-10编码掌握情况； 10、良好的训练习惯和临床思维 一、病历质量检查 内涵项目： 1、是否有较好的病情分析及治疗措施和相应处理意见；更改医嘱理由； 对检查结果异常的分析及相应处理意见； 2、三级医师查房制度是否执行、签字制度是否执行及时； 病历质量检查内涵项目： 3、上级医师查房记录是否详细；特别是病人入院后第一周第一次副主任以上职称医师查房内容，因为代表了本学科的最高水平，甚至代表了医院的最高水平，必须把好诊断与处理关，要求做到包含以下四个部分内容： 病历质量检查内涵项目 病例特点、检查情况、辅助检查结果的分析；初步诊断；诊断依据和鉴别诊断；处理原则、诊治过程中的注意事项。上级医师查房后要对下级医师的病程记录及时查阅和审签，以免漏记或记录误差（失真）某种意义来说，也是上级医师的自我保护意识的体现。 病历质量检查内涵项目 4、治疗原则（手术方案）是否妥当； 5、高级职称医师是否参加疑难病例和重大手术的讨论； 6、会诊是否及时；会诊医师资质； 7、会诊记录是否完整； 8、上级医师是否逐级审查修改病历； 病历质量检查内涵项目 9、危重病人是否有副主任以上职称医师参加； 10、抢救记录是否完整；上级医师是否审阅修改及签名； 11、病情和护理等级是否相符； 12、手术记录是否详细； 13、有何其它医疗缺陷。 14、输血管理规定要有的“一书四单”：即输血同意书、申请单、记录单、交叉配血单、不良反应回报单 是否填写完整。 15、字迹清楚、签名情况 病历重要项目的检查要点：首次病程记录质量的检查要点 记录时间是否到“00：00”； 是否8小时内完成； 病例特点是否突出； 拟诊讨论的检查要点 诊断不明确者是否在72小时内进行讨论； 是否把主要症状及各种检查结果分析、讨论作出拟诊理由； 拟诊讨论的检查要点 是否列出主次诊断； 有无诊疗计划；是否操作可行； 用语是否规范； 上级医师是否审签； 手术质量检查要点 是否记录拟施手术的适应证和禁忌症； 中等以上手术是否进行了术前讨论，是否分析讨论了术后并发症； 是否记录了术中可能遇到的问题及其防范措施 手术质量检查要点 是否记录详细的术前准备；手术者（主刀）是否看过病人记录；麻醉医师是否查看病人记录； 手术和麻醉同意书项目是否完整、用语是否正确、有无涂改、日期是否具体、是否患者本人签名、如非患者本人签名是否有患者授权委托书和相关印证证件； 手术质量检查要点 特殊手术是否记录上级医师的意见、集体讨论的结果、准备、职能部门和医院领导的审批、患者的意愿和家属的态度； 特殊手术：截肢、器官切除、脏器移植、新开展的高难度手术、风险大有可能危及生命的手术 手术记录是否手术者书写或有术者审签；是否在24小时内完成；手术名称是否书写规范；（不用缩写和代号）手术人员姓名是否是全称，是否按术中位置排列；描述术中所见是否具体；记录手