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* 《指南》指出，万古霉素血清谷浓度是监测疗效最准确而实用的方法。 证据表明，如果金葡菌暴露于万古霉素血清谷浓度10 mg/L的环境中，就能产生万古霉素中介的金葡菌（VISA）。因此，推荐万古霉素血清谷浓度维持在10 mg/L以上。 金葡菌暴露于万古霉素血清谷浓度10 mg/L的环境中，就能产生VISA，提示我们应尽量避免小剂量应用万古霉素。 * 结合万古霉素药效学及药动学，《指南》推荐通过血清谷浓度和剂量调整以增加组织穿透能力，增加达到理想血清浓度的可能性，从而改善某些复杂感染的预后。 * * 如果万古霉素MIC≥2 mg/L，在肾功能正常患者（例如肌酐清除率70～100 ml/min），应用常规剂量和方法难以达到AUC/MIC400的目标。此时应考虑选择其他药物替代。 * 如果患者应用万古霉素数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上），并且不能用其他原因来解释时，就应考虑万古霉素诱导的肾毒性。 * 对于肾功能不稳定（无论是进行性恶化还是明显改善）和接受长程治疗（＞3～5天）的患者，都推荐进行血清万古霉素浓度监测。所有接受长程万古霉素治疗的患者都应至少在第4剂之前进行一次稳态谷浓度的检测。而对于短程治疗（5天）或低强度剂量（理想的万古霉素血清谷浓度15 mg/L），则不推荐连续监测（即在第4剂前进行2次及以上的谷浓度检测）。现有证据认为，万古霉素峰浓度监测并不能降低肾毒性发生率。对于接受较大剂量万古霉素来维持谷浓度在15～20 mg/L的患者，或正同时接受其他肾毒性药物治疗的患者，最适合监测血清万古霉素谷浓度来降低肾脏毒性。 * * * ◇万古霉素MIC≥2 mg/L ◇肾功能正常患者 ◇常规剂量和给药途径 ◇难以达到AUC/MIC400 ◇选择其他药物替代 万古霉素 * * ◇血清肌酐浓度持续升高（增加50%） ◇不能用其他原因解释 ◇应考虑万古霉素诱导的肾毒性 万古霉素 * * ◇谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（＞3～5天） 第4剂之前??? 万古霉素 * * 两个误区 ◇万古霉素治疗MRS感染一定有效 ◇一旦万古霉素治疗失败全盘否定 替加环素 葡萄球菌（我院敏感率100%） 肠球菌（我院敏感率100%） 链球菌（未测，属适应） 学习体会！ 欢迎指正！ 微球菌科 * 链球菌科 β产强溶血毒素，化脓性链球菌致病丹毒、风湿、肾小球肾炎；无乳链球菌寄生于女性生殖道，可感染新生儿和产妇。草绿色链球菌：溶血环边缘草绿色得名。肺炎链球菌：可噻肟、曲松。 * 链球菌科D群链球菌，两者基本上1:1,2011年以来甚至倒过来（CHINET），2012年我院就是倒比例的 * 近几年差不多。阳阴比例3:7.葡萄球菌占比55%，链球菌占比15%，肠球菌近30% * 即使是敏感菌，青霉素耐药率仍然非常高 * 磷霉素耐药率不到30% * 氨苄西林舒巴坦耐药率小于25%，磷霉素小于30%，利福平10%左右 * 既然固有耐药，为什么测定庆大霉素？氨苄西林和氨基苷联合治疗肠球菌（粪）引起的严重感染是首选的方案 * 屎肠球菌分离率首次超过粪肠球菌 * 达托霉素（礼来）；泰利霉素：严重肝损害：奎奴普丁-达福普汀：肌溶解 * 肠球菌细胞壁比较厚，天然耐药比较多，获得性耐药易得，我国已有糖肽类、利奈唑胺耐药株 * 如果怀疑链球菌感染，那么可以选用青霉素G，可以选用头胞菌素。如果怀疑葡萄球菌感染，不要期望遇上一个不产青霉素酶的菌种。如果是医院获得的感染，要想医院获得病原体大多数对甲氧西林耐药，要选用对甲氧西林耐药的葡萄球菌有效的药物；尽管社区获得的感染里面还很少见，但是必要的时候也要考虑到这种可能。如果怀疑肠球菌感染，经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌里对青霉素G、氨苄西林还是有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率还是非常的高。 * 克林霉素适应症中没有肠球菌 * 磷酸衍生物，一老药，对葡萄球菌作用较强 * * 在体内各组织有广泛分布，半衰期1.5-2h，1/3经尿2/3经粪排出 * 钠46/分子量182，占25% * 治疗单纯性尿路感染，空腹单剂量口服一次；治疗复杂性尿路感染，可连服三日，一日1次； * 肖永红等：夫西地酸对葡萄球菌体外抗菌作用研究，中国抗生素杂志2013（1） * 李耘，临床药理学杂志，2013（1） * 号称无死角分布。肝脏代谢，几乎全经胆汁排出 * * * ?万古霉素问世不久即表现出独特优势：在含万古霉素培养基上生长的葡萄球菌未表现出明显耐药。当时耐青霉素葡萄球菌的涌现使美国FDA于1958年经“绿色通道”批准万古霉素上市。 《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》 * 药效学及药动学研究表明，万古霉素对金葡菌的活