侵袭性念珠菌病诊治策略.pdf

侵袭性念珠菌病诊治疗策略 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 （200040 ） 李光辉 念珠菌属(Candida species)是机会真菌或条件致病真菌中最常见者，其所致疾 病在侵袭性真菌病(Invasive fungal disease,IFD)中占首位。念珠菌病可累及人体 皮肤、粘膜及各内脏器官。侵袭性念珠菌病更可危及生命，其中念珠菌血流感染(BSI) 占医院获得BSI 中的第4 位，其粗病死率可高达39.2%(ICU 47.1%)。念珠菌病，尤其 是侵袭性念珠菌病的早期诊断常很困难，导致延误及早正确的抗真菌治疗，并影响患 者预后。由于念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，在与外界相通的呼吸道、消化 道、泌尿生殖道等器官中广泛存在，采自这些部位的标本极易检出念珠菌，而临床上 往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中检出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致 抗真菌药的不合理的过度应用，因而早期正确诊断念珠菌病是当前面临的重要议题。 念珠菌病的病原治疗、经验治疗、预防性治疗的规范化则是目前面临的又一重要议题。 一、流行病学 在侵袭性真菌病(IFD)中念珠菌是最常见的机会真菌。在 ICU 患者、实体器官移 植和造血干细胞移植受者的IFD 中念珠菌属所致者占42%，在医院获得BSI 中念珠菌 占病原菌的9%。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著，美国报道侵袭性念珠菌病的 (1) 死亡率为0.4/100000/年 ，也有报道其归因病死率成人为15%-25%，新生儿和儿童为 10%-15%。侵袭性念珠菌病可使入住ICU 和住院时间分别增加 12.7 日和15.5 日，并 增加了医疗费用。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗 菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延 长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、糖皮质激素应用、HIV 感染、糖尿病。 在念珠菌病中以白念珠菌所致者为主，近年来在临床分离的念珠菌中，白念珠菌 所占比例呈下降趋势。自41 个国家共 142 个中心参加的ARTEMIS 全球念珠菌属耐药 监测研究结果显示在 1997-2007 年 10.5 年期间白念珠菌在念珠菌属中所占比例自 70.9%降至62.9%-65.0%，而近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌等非白念珠菌略 呈上升。在该系列报道中白念珠菌对氟康唑仍保持敏感，耐药率为0.9%-1.4%。参与 ARTEMIS 的中国5 所医院2001-2005 年间念珠菌耐药监测结果显示其菌种变迁与全球 资料相仿，白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌 1 分别占16.0%、14.0%、1.6%和1.9%。对氟康唑的耐药率白念珠菌为2.2%，光滑、热 带、近平滑和克柔念珠菌分别为 17%、5.6%、6.8%和82%，亦与全球ARTEMIS 报道相 仿。然而在某些科室和人群中白念珠菌所占比例下降明显。如来自ICU 和某些免疫缺 陷人群中的资料显示非白念珠菌检出率上升明显，在ICU 念珠菌血症患者中，白念珠 菌仅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌各占23%、15%和9%。另一来自 免疫缺陷者念珠菌血流感染的报道中非白念珠菌占54%。非白念珠菌检出比例上升可 能与氟康唑应用、经历手术和年龄65 岁有关。 二、念珠菌病的诊断 念珠菌病累及人体各组织器官，临床表现各异，对其诊断标准的建议分为：①深 部器官念珠菌病，其中包括与外界相通的器官的念珠菌病；②皮肤粘膜念珠菌病。 深部器官念珠菌病属侵袭性真菌病(IFD)的诊断主要参考欧洲癌症研究和治疗组 织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组 (EORTC/MSG)2002年制定的免疫缺陷者机会性侵袭性真菌感染的诊断定义的国际共识 (13) 以及2008 年EORTC/MSG 共识组对侵袭性真菌病的修正定义 。后者保留了诊断侵袭 性真菌病的三个级别，即确诊(proven，确定)、临床诊断(probable，很可能)和疑似 (possible，可能)，但对“确诊”的定义进行了扩展，对“临床诊断”的定义范围有 所限制。 修改后的定义与原定义相仿，主要适用于