小儿营养支持的护理_前沿_.docVIP

小儿营养支持的护理 第一节 胃肠外营养 1968年，美国的外科医师Dudrick与Wilmore创用“静脉高营养”(intranenous hyperalimentation)方法，使临床营养治疗出现了新的转折。以此为基础，有关临床营养的的概念、方法及其对各类病人的营养支持在20世纪的最后30年中有迅速发展。现在已充分认识到“营养过度”与“营养缺乏”同样不利于机体代谢，故以前定义的“静脉高营养”已被更名为肠外营养。 肠外营养（parenteral nutrition,PN）系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当病人必须禁食，而所有营养物质都必须经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN）。 （一）适应症： 1、不能正常摄食的重危新生儿，尤其是早产儿。 2、中～重度营养不良。 3、吸收不良、严重腹泻。 4、坏死性小肠结肠炎、短肠综合征、肠瘘。 5、急性胰腺炎。 6、严重感染。 5、炎性肠道疾病 7、放疗或化疗所致严重胃肠道反应。 8、先天性消化道畸形。 9、胃肠道手术、严重创伤。 9、低出生体重儿。 10、大面积灼伤。 11、骨髓或器官移植 慎用： 1、糖代谢紊乱 2、严重肝功能障碍。 禁忌证： 1、有明显出血倾向（出、凝血指标异常） 2、严重水电解质紊乱。 3、休克。 （二）输注途径： 1、经中心静脉：需1周以上TPN或（和）输注高渗营养液时，为避免周围静脉炎和血栓形成，需通过中心静脉置管输入，但应具备良好的穿刺技术和护理条件方能进行。这一过程最好在手术室进行，病情较重的新生儿也可以在新生儿监护病房进行。 2、经外周静脉：部分肠外营养或2周以内TPN者，或护理条件和经验不足时宜应用外周静脉。 由于早产儿一般短期内即能经口摄入，所以外周途径对其更为理想。婴幼儿通常选择头皮、手和足背静脉，置入头皮针，亦可用套管针。 （三）各种营养素的代谢和利用 1、水：水是维持生命的重要物质，不同年龄小儿体内水分所占比例不同。年龄越小，由于器官发育不成熟和单位体表面积较大导致不显性失水增加，置暖箱或因黄疸而用蓝光照射治疗时，液体需要量增加，早产儿肾功能不成熟 ，尿液浓缩功能差，与足月儿相比，水的需要量相对增加。TPN时，按需要量补充，但患儿伴有颅内出血、水肿、心衰、肺部感染、中重度营养不良时，入水量应酌减或限制。出生大于10天的早产儿对液体的需求量大，约180～200ml/(kg.d)。.在TPN时期间，应仔细估计每日的摄入量和排出量，监测每日的体重变化，动态计算液体需要量。 2、碳水化合物：在静脉营养中，葡萄糖作为非蛋白质热能的主要来源，起极为重要的作用，可以节省氮的消耗。为保证氨基酸用于组织生长而不作为能源，能量/氮的比应为150～200：1，即提供1g氮应同时提供627～824KJ(150～200kcal)非蛋白质能量。 静脉营养中的葡萄糖以单糖形式出现，每克提供能量14.2kJ(3.4kcal)。营养液中葡萄糖的浓度视输入途径和患儿情况而定。中心静脉营养可用较高浓度，自10～15%开始，逐步增加，可高达30～35%；周围静脉营养一般为8～10%，浓度超过10%～12.5%即能引起静脉炎。葡萄糖输入速率不宜太快，要缓慢地滴入，以防发生高血糖和渗透性利尿。新生儿尤其是早产儿，对输入葡萄糖的耐受性差，超极低出生体重儿从4～5mg/kg.min、极低出生体重儿从6mg/kg.min、足月儿从6～8mg/kg.min输入速率开始，并应监测血糖。当血糖8.4mmol/L(150mg/dl)时可导致渗透性利尿、血渗透压升高、脱水甚至颅内出血。葡萄糖在肠道外营养中如作为唯一能量来源有许多缺点，除易致高血糖外，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2，同时耗O2量也增加，增多的CO2排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限的早产儿大量输注葡萄糖无疑是雪上加霜，并且长期输注葡萄糖也可导致必需脂肪酸的缺乏。 3、脂肪：静脉滴注脂肪有两种作用：①作为能量来源：由葡萄糖和脂肪乳剂双能源系统提供能量，与单独用葡萄糖供能相比有许多优点：在双能源系统代谢中葡萄糖转变为脂肪的过程不需消耗能量，因此更为有效；双能源系统对氧化葡萄糖能力有限者，如新生儿、小婴儿，或营养不良患儿更加适用，因为克服单独由葡萄糖供能带来的许多不良反应。②提供必需脂肪酸：长期肠道外营养而不授予脂肪乳，可导致亚油酸、亚麻酸缺乏。高危儿和低出生体重儿生后2～3天即可出现必需脂肪酸缺乏。 脂肪乳剂（liqid emulsion