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呼吸系统病例讨论1 张××，男性，7l岁。 主诉 反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、活动后气短、下肢水肿10年，神志不清1天。 现病史 患者有慢性咳嗽、咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁、谵妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮(安定)2片，服后即入睡不醒。 既往史 吸烟40年，40支／日。无其他慢性病史。 体格检查 神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿罗音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 辅助检查结果：血常规：血红蛋白(Hb)180.g／L，红细胞(RBC)6．2×1012／L，白细胞(WBC)12．3×109／L，中性粒细胞(N)0．86；血清钾离子(K+)4．2mmol／L，钠离子(Na+)139mmol／L，氯离子(Cl-)102mmol／L；血pH 7．39，动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)，二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)，碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol／L，碱剩余(BE)12．2mmol／L；心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。 问题1：该患者有哪些临床特点？ 该患者具有以下临床特点：1.男性，71岁；2.反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、活动后气短、下肢水肿10年，神志不清1天；3.有服用镇静剂史；4.吸烟史40年；5.入院查体：神志不清，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿罗音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。5. 辅助检查：血常规：血红蛋白(Hb)180.g／L，红细胞(RBC)6．2×1012／L（升高），白细胞(WBC)12．3×109／L，中性粒细胞(N)0．86（升高）；动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)（下降），二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)（升高），碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol／L，碱剩余(BE)12．2mmol／L(升高)；心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。 问题2：初步诊断及诊断依据？ 慢性支气管炎急性发作：吸烟史40年，反复咳嗽咳痰30余年，并除外高血压、冠心病、支气管哮喘等疾患；入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈黏液脓性痰，不易咳出。 阻塞性肺气肿：吸烟史40年，在咳嗽、咳痰的基础上出现活动后气促10年；有肺气肿体征：桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小；X线胸片：两肺透过度增强。 肺源性心脏病：慢性支气管炎、肺气肿病史，肺动脉高压、右心室扩大及右心衰竭的表现：双下肢浮肿，颈静脉怒张，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度浮肿。心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。 右心衰竭：见上。 Ⅱ型呼吸衰竭：气促表现，血气：血pH 7．39，动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)（小于60 mmHg)，二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)（大于50 mmHg) 肺性脑病：肺心病基础上，神志改变，球结膜轻度水肿，高二氧化碳血症。 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaC02 9．5kPa