3.贵州省中小学（幼儿园）校本研修示范校申报表-附件3.docVIP

附件3 贵州省中小学（幼儿园）校本研修 示范校申报表 校（园）名（盖章） 校（园）长姓名 校（园）联系电话 单 位 类 型 贵州省教育厅 制 2014年6月 填 表 说 明 一、本表填写时，内容要具体、真实； 二、如填写内容较多，可另加附页； 三、表中单位类型填写：幼儿园、小学、九年一贯制、初中、完中、高中； 四、本表一式3份； 五、本表请用计算机打印。 校 名 办学年月 校长姓名 校长最近一次参加培训学习情况 时间 地点 培训班名称 教职工 人数 教师人数 学生 人数 班级数 学校 地址 学校类型 联系 电话 电子邮件地址 教师基本情况 学历 情况 研究生 本科 专科 % % % % 职称 情况 教授级 中学高级 中学一级 （小学高级） 中学二级 （小学一级） % % % % 骨干教师情况（一） 省级 市（州）级 县（市、区）级 校级 骨干教师情况（二） 特级教师 省级学科带头人 市（州）级学科带头人 县（市、区）级学科带头人 教学名师情况 省级 市（州）级 县（市、区）级 校级 优秀教师情况 国家级 省级 市（州）级 县（市、区）级 学校何时何地曾获与研修工作相关荣誉称号 学校领导及骨干教师名单 姓名 职务 （职称） 名师、骨干教师层级 特级及优秀教师层级 学科 联系电话 电子邮箱 校长 分管副校长 教科室 主任 骨 干 教 师 注：名师、骨干教师层级为：省、市、县级名师工作室主持人，省、市、县级名师，省、 市、县级骨干教师，只填写最高层级。 特级及优秀教师层级为：特级教师，国家、省、市、县优秀教师，只填写最高层级。 可加页。 校 本 研 修 申 报 报 告 学校简介：学校的基本情况、开展校本研修的基础和条件，校本研修保障措施。 校本研修的组织管理：研修思路，组织机构，规划实施（含教师各梯队培养方案），制度建设，管理措施。 校本研修的实施情况：研修目标，研修内容、研修方法、研修途径（含网络社区研修），校本研修课程建设（含教师育德能力、教学实践能力、教育科研能力研修课程），研修考核等落实情况。 校本研修的成效和特色：在师德师风，学历达标，教学能力，教育科研等方面取得的成绩；校本研修的特色、创新、示范引领、帮扶作用。 注：可加页 （可加页）完成校本培训工作情况 起止 年月 何地何校 开设课程 参加人数 总课时 培训人 总体情况 主 要 研 修 及 科 研 成 果 自何年月 至何年月 项目名称 级别（以此为序） 成果形式 学校校本研修规章制度情况 日期 标 题 设置目的 效果 任课教师公开教学、外出讲学情况 起止日期 课题名称 参加人数 活动次数 活动内容 效果 授课 教师 学校校本研修资金投入 时 间 项 目 金 额 涉及人员 每年 学校培养指导本校青年教师情况 起止日期 教师姓名 指导项目和讲课题目 成 效 学校校际协作互助研修情况 起止日期 协作项目 参与人数 成 效 学校指导其他学校教师发展情况 起止日期 教师姓名 指导项目和讲课题目 成 效 县（市、区）教育局推荐意见 负责人： 盖 章 年 月 日 市（州）教育局推荐意见 负责人： 盖 章 年 月 日 评审专家考