机械通气15682.ppt

气管切开的护理 固定适度，容一手指 防止呼吸机管道重力压于气管导管 导管气囊充气适度，每3~4小时放气囊3~5分钟 切口纱布每日更换1~2次，注意有无感染、湿疹等 护理 分泌物的清除 意义：保持呼吸道通畅，预防感染 吸痰管的选择：粗细、长短、质量 正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧1~2分钟，负压-50mmHg，15秒，吸纯氧1~2分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧1~2分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作 护理 通气效果观察 通气良好 神志 稳定且逐渐好转 末梢循环 甲床红润 血压、脉搏 稳定 胸廓起伏 平稳起伏 血气分析 正常 Vt、MV 正常 人机协调 协调 通气不足 逐渐恶化 有紫绀，或面部过度潮红 波动明显 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗 护理 心理护理和教育 讲解目的、需配合的方法 询问感受，交流方法 增加安全感 随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备 护理 呼吸机的保养与消毒 使用呼吸机对专职人员的要求呼吸治疗师 Respiratory Therapist 熟悉呼吸机的结构，性能 熟悉各种条件下机械通气治疗的方法 建立方便的维修联系方式 详细了解呼吸机的消毒要求 正确排除呼吸机的故障 做好记录 保养与消毒 Thank you! RR （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为12～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 I/E 一般为1/2。 COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。 ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。 吸气末正压时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。 较长的吸气末正压时间 好处：有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气。 坏处：使平均气道压增高，对血流动力学不利。 PEEP 目前推荐“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小PEEP。 在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。 ARDS患者拐点水平的压力为8～12cmH2O，COPD伴II型呼衰一般不加用PEEP 同步触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发两种。 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。 流速波形 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。 叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。 常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。 参数调节的注意事项 通气模式与通气参数要相互匹配 通气参数设置调节要个体化 根据患者病情变化随时调节通气参数 N0.13 临床应用和调节步骤 机械通气对生理功能的影响 呼吸系统 循环系统 CNS 肾脏 其他系统 机械通气的并发症 肺气压伤 血流动力学影响 气管套管有关的并发症 气管-肺感染 通气不足、通气过度 机械通气的并发症 水肿 腹胀 黄疸 胃肠道出血 氧中毒 机械故障 其他 机械通气时的监测 肺功能监测：压力、容量、流量、气道阻力等 血流动力学监测：P、BP、CVP、CO、尿量等 CNS 消化系统 监测 常见问题及处理 人机对抗原因 早期容易出现 中期：患者咳嗽、氧耗量增加的因素、顺应性改变、出现并发症、心脏功能改变 患者以外的因素：呼吸机同步性能差、人工气道阻塞、漏气 常见问题及处理 人机对抗的处理 患者合作 逐渐过渡 排除患者以外的因素 针对原因处理 呼吸抑制剂：万可松、卡肌宁等 常见问题及处理 机械通气的湿化与温化 常见问题及处理 不同进气部位吸入气湿化与温化的要求 呼吸系统进气部位 举例 吸入气温化的目标 鼻咽部 鼻罩 温度22oC ，相对