中老年梗阻性大肠癌的诊治分析.docVIP

中老年梗阻性大肠癌的诊治分析 作者：洪钟亮 江明友 卢国春 作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院 　　大肠癌的早期诊断比较困难，容易漏诊，当出现梗阻症状时已属晚期，需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于中老年人出现不完全或完全梗阻时又易忽视大肠癌的存在。作者对1994至2005年收治的89例梗阻性大肠癌患者做一简要分析，以提高对梗阻性大肠癌的认识。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组89例中男61例，女28例；年龄50～85岁，平均65.8岁；患者从有症状到出现梗阻的时间为5d～2年，平均2.5个月。发生梗阻的部位：右半结肠29例、横结肠5例、降结肠17例、乙状结肠22例、直肠16例。 　　1.2 方法 　　本组病例均经手术治疗，其中行根治性手术78例、短路手术3例、单纯造瘘术8例；施行术中结肠灌洗26例，切口感染5例，腹腔感染4例及吻合口漏1例。本组死亡2例。 　　2 讨论 结直肠癌是老年入的常见恶性肿瘤，文献报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%～29%，成人结肠梗阻中约20%～55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致［１］。 　　2.1 发病率 　　恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐渐增加的趋势。20世纪50～70年代国内文献报告大肠癌的发病年龄中位数在45岁左右［2］，而本组资料为65.8岁，提高了近20岁。目前发生梗阻的大肠癌在向老年化发展［3］。本组资料梗阻发生最多的年龄段为60～69岁。在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间平均为2.5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊为数不少。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如：大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。 　　2.2 梗阻发生的部位 　　由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤导致狭窄的肠段困难，更易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。分析原因：左半结肠发病率高，且多为肿块型，随着病程延长，肿块向肠腔内生长，造成肠腔阻塞，引起梗阻。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，腹泻、慢性贫血等左半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。对于临床医生应重视老年人的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免漏诊和误诊。 　　2.3 大肠癌梗阻的特点 　　大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性：（1）不典型的腹痛：特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差；（2）呕吐不明显：因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物；（3）明显的腹胀：这是许多中老年人都具有的症状；（4）完全停止排气排便较少：往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现；（5）X线表现不典型：多表现为肠胀气，肠管扩张。 从本组病例看，约80％以上的患者都曾有腹胀腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。对于中老年患者，特别是自觉症状与局部体征不典型的病例，由于其病情的轻重常与临床表现不一致，要警惕大肠癌的可能性。 　　2.4 误诊原因分析 　　（1）中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，平时未予以重视，造成就医晚；（2）大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，与炎性肠病、肛周病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，易延误诊断；（3）当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在。如胆道疾病，腹部手术史等；（4）未对中老年人出现梗阻的前驱症状予以足够的重视，未详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。 　　2.5 手术方式的合理选择 　　手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。 现代外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中Ⅰ期吻合变得比较安全，术后患者的死亡常由于术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。本组5例切口感染，4例腹腔感染，1例吻合口漏在术中都有减压不成功的状况。要使减压成功，作者认为进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不作任何处理，观察其扩张的程度、气体及粪便的多少、肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压