护理病历书写规范及质量控制.ppt

护理病历书写规范及质量控制 曲靖市妇幼医院 郭燕 一、基本概念 1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、基本概念 3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。 4、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。 一、基本概念 5、护理病历主要包括哪些内容： 主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 《医疗事故处理条例》 《病历书写要求》 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。 2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。 3、 书写时每项记录字、行之间不得留有空格。 4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。 8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。 10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 13、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 14、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 15、书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。 16、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。 17、日期和时间记录： 日期：公元纪年 时间：北京时间——24小时 如：01：00 二、书写护理病历遵循的原则和管理原则 18、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写： 长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示； 容量用升（l）、毫升（ml）表示； 重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示； 血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。 19、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。 三、体温单书写规范和质量控制 体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。 三、体温单书写规范和质量控制 （一）体温单书写内容 1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。 三、体温单书写规范和质量控制 2、顶栏填写： （1）、住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天可以只填写日。“住院日期”如在本页中跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。 （2）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。 （3）、手术（产）后日数：以手术（产）后第1日，用红墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。 若患者术后14天内行第二次手术，如第一次手术后第7天，第二次手术后3天，填写3/7；若术后14天内行第三次手术，填写1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。 三、体温单书写规范和质量控制 3、体温单40℃-42℃之间填写内容包括 患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃-42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小