病例讨论集——心力衰竭.docVIP

目 录 病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重 2 病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月 4 病例3：胸闷、头昏3天 5 病例4：高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年 9 病例5：劳累后发作性心前区疼痛10小时 11 病例6：全身水肿、心脏扩大 17 病例7：急性胰腺炎后心力衰竭 20 病例8：突发气促3小时 21 病例9：饱餐后胸闷憋气但活动时良好 23 病例10：心悸、气短（中英对照） 26 病例11：如何利尿？ 35 病例12：反复憋气，加重伴全身浮肿 35 病例12：原发扩张型心肌病四年，气短、浮肿加重，恶心、呕吐并晕厥 37 病例13：间断喘憋、下肢浮肿5年余，加重1月 41 病例14：活动后心悸、气促3月，加重3天 42 病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重 主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。 既往史：20年前有风湿热病史。 体格检查：体温37．5℃，脉搏90次/min，呼吸30次／min，血压16．0／9．3kP8(120／70mmHg)。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：白细胞(WBC)12．0xl09/L，中性粒细胞(N)80％，淋巴细胞(L) 20%。大便常规WBClO个／HP，余未见异常。血清K+3．5mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01／L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 分析思考： (1)请全面诊断并提出诊断依据? (2)本病例病情急剧变化的原因? (3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? (4)抢救措施? 【※】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。 2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。 3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。 4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。 5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。 抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物， 应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或β受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。最好也可以介入和手术治疗。 【※】一、本病人诊断考虑： 1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能Ⅳ级。诊断依据：病人20年前有风湿热病史；反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性左心衰症状：明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。体格检查：呼吸30次／min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，脉搏90次/min，脉搏短绌。心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。（房颤律）。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨