第八章 意外伤害保险与健康保险.pptVIP

2003年1月5日下午3时，被保险人刘某与他人在家赌博，忽闻派出所上门查赌，情急之下，刘某就从窗口跳了下去。 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。 刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。? 意外伤害三重规定： 1.有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、外来的、突然发生及不可预见的 2.事故造成人身死亡或残疾的结果 3.意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然联系。 被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是职业和所从事的活动。 承保的条件一般较宽 。 保险期限较短。 净保险费是根据保险金额损失率计算。 意外伤害保险的保险责任特点和保险责任期限的特殊性。 不可保意外伤害：犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。 特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。 一般可保意外伤害 （1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。 （2）被保险人在责任期限内残废或死亡。　　 （3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 一般为一年或一年以内。 案例一 被保险人俞某于２００３年７月５日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于２００３年８月４日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。 由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保Ａ保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向Ａ保险公司提出理赔申请。 　　　　 Ａ保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满１８０天后作伤残鉴定。 同年１２月２０日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于２００４年１月１４日向Ａ保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，Ａ保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于２００３年７月２日雷击事故发生前因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，ＣＴ检查示左下肺癌伴两肺转移。 A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见： 　　一、拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔； 　　二、全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全额理赔； 　　三、比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。 一、概念 以人的身体为对象，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险。 那些属于健康保险所指的“疾病”？ 先天性心脏病 食物中毒 遗传性疾病 老年性听力下降 老年性骨关节退行性病变 健康保险中的“疾病”所指： 1.疾病是由于明显非外来原因所造成的，由身体内在的生理原因所致 2.疾病是非先天性的原因所致 3.疾病是由于非规律性的生理现象所致 保险金具有补偿的特殊性。 保险人拥有代位追偿权。 保险人赔付具有变动性和不易预测性。 多为短期合同。 易发生道德风险。 （一）免赔额条款 即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。 短期健康险（1年内） 等待期≤90天 长期健康险（1年以上） 等待期≤180天 称为共保比例条款，保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用，采用与被保险人共同分摊的方法进行保险赔付的方式。 在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。 医疗保险： 普通医疗保险 住院保险 手术保险 综合医疗保险 特种疾病保险 残疾收入补偿保险 案例 洛阳市个体