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* * 根本原因分析 如何识别问题的根本原因 目的 定义什么是根本原因分析 概括根本原因分析的6个步骤 识别根本原因分析工具和他们的应用 鱼骨图 柏拉图 识别在工作中的哪些方面可以应用 到根本原因分析 根本原因分析做什么 将复杂问题分成小块以便更容易处理 识别问题的原因而不是表面征兆 挑战隐藏在表面下的问题 使问题变得更清晰 鼓励创造力 根本原因分析定义了真正的问题 根本原因分析 六个步骤 确认问题 脑力风暴 将主要原因 分组 收集信息 确认最可能的几个原因 选择最可能的原因 如何形成并应用鱼骨图 Brainstorm for possible causes 对可能原因进行脑力风暴 Construct a cause and effect (Fishbone) diagram 找出原因并形成鱼骨图 Analyse Fishbone Diagram; select top priorities 分析鱼骨图，选择优先考虑对象 Develop Next Steps; implement 发展后续步骤；执行 Identify major ‘bones’确认主要的骨架 Methods方法 Materials材料 Manpower人力 Machines/equipment机器设备 Environment环境 环境 方法 问题点 材料 人员 设备 鱼骨图例子 人员 没有汽油， 掉了钥匙， 错误的燃料， 没油 设备 阻气门故障/电池故障 破旧不堪/没电 劣质/开关故障 蒸汽锁死/电气故障 无冷却润滑剂 材料 不知道该往哪里插钥匙 方法 不知道如何 开始-租用 车辆 引擎潮湿 零件被偷； 太冷； 环境 规格不对 汽车无法发动 有用的提示 根本原因分析是由主办人或作业流程利害关系人组成的 产生想法时要遵守脑力风暴的规则 尽可能提出多的想法并把他们列在可能原因的主标题项下 不要批评任何想法（没有想法是最差的想法） 从其他人想法中再寻找想法 避免太早下结论 画图表时，不要顾忌画的非常美观。想法要在自由的气氛中产生 通过集合信息和尝试，确认根本原因 使用投票方法 在一系列的原因中，如果你无法识别哪个可以优先考虑怎么办？ 每个团队成员有10分投票权 每人可以花在每一个单项不超过4分 每个人都要投分 统计结果来决定优先顺序 柏拉图 一旦原因类别确认，用柏拉图法来选择 优先权，并将筛选范围缩小 鱼骨图分析 所有可能的 原因 柏拉图图表 较有可能的 原因 如何形成并运用柏拉图图表 从鱼骨图中确认原因 决定原因的发生频率/重要性-多久发生一次？ 基于所采集的信息 建立一个柏拉图图表 发生频率（y轴） 原因（频率依递减顺序排列）（x轴） 分析柏拉图图表来决定最有优先事项 柏拉图图表范例- 建立一个原因排序图 问题： 汽车不能启动了 发生频率（y轴） 没汽油 没机油 错误的燃料 电池环 引擎潮湿 没有冷却的润滑剂 来自鱼骨图的原因（x轴）