多次胆道手术后发生细菌性肝脓肿1例.pdfVIP

健康必读 病例报告 Healthmust—read 华法林INR异常一例分析 丁艳凤 (黑龙江省讷河市拉哈镇卫生院药剂科 黑龙江 讷河 161344) 【中图分类号1R543 【文献标识码IB 059401 【文章编号116723783(2012)12 1病例资料 患者，女性，83岁，因“反复咳嗽、咳痰8月，加重伴气急、咳血4天”于2012．5． 16就诊。既往15年前行“子宫癌全切除术”，高血压病史15余年，冠状动脉粥样硬 qd， 化性心脏病、房颤、左下肢深静脉血栓形成病史5余年。长期服用氨氯地平片5mg即10．5 qd，间歇性服用缬沙坦胶囊80ragqd控制血压；长期服用麝香保心丸2#tid，间歇服却在6天之后出现了始料未及的升高。 qd改善心功能；曾服用草木犀流浸液片改善下肢静脉回流障 3．1药物相互作用：华法林主要在肝脏代谢，s华法林主要通过肝微粒体酶 用地高辛片0．125mg 碍；长期服用华法林片(齐鲁制药，规格2．5mg／片)3mgqod(周一、三、五)+2．25mg qod(周二、四、六)抗凝至今共五年余。 率高，游离华法林为0．5％3％，存在很多的药物相互作用。与肝药酶抑制剂／肝 2主要药物治疗经过 药酶诱导剂合用可增强／减弱本药的抗凝作用，如与胺碘酮、西咪替丁、甲硝唑、伊由 患者人院后因咳粉红色样痰予以停用华法林，至5．25无痰中带血三天，重新开康唑、氟康唑、红霉素、氧氟沙星等肝微粒体酶抑制剂合用可使华法林的代谢降低， 2．0 始小剂量华法林(芬兰，规格3rag／片)1．5mgqd(5．256．1)抗凝(目标INR 血药浓度升高、半衰期延长，增强其抗凝效果；与苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等肝药 3．0)，期间INR分别为1．90(5．16)、2．16(5．18)、2．09(5．21)、1．92(5．22)、1．64酶诱导剂合用可加速华法林的代谢，减弱其抗凝作用[…。与蛋白结合率高的药物 (5．25)、6．20(5．31)、6．00(6．1)、6．1l(6．3)、3．43(6．5)、3．40(6．6)，6．1日因复查合用，如保泰松、吡喹酮等可与华法林竞争血浆蛋白，竞争结果使游离的华法林增 ivbid(5．16 INR仍高，予以停用华法林。先后予头孢米诺3．0 5．17)、头孢哌酮舒多，增强华法林的抗凝作用。临床药物回顾整个药物治疗过程，发现与华法林存在 iv 巴坦3．0ivq8h(5．185．28)、头孢米诺3．0bid(5．296．5)；莫西沙星0．4qd药物相互作用的药物主要有氟康唑、草木犀流浸液片、抗生素及中草药。 6 (5．1 5．21)；氟康唑0．4ivgttqd(5．185．28)抗感染。予地高辛、麝香保心丸、 3．2制药工艺：不同厂家的华法林在制剂工艺及处方方面存在着差异，会导致 厄贝沙坦片、螺内酯片、氢氯噻嗪片、环磷腺苷葡胺针改善心功能及氨溴索化痰、多 华法林的生物利用度不同，也可导致INR值改变，故不同厂家的华法林制剂不可简 索茶碱解痉及雾化吸人等对症支持治疗；5．2113应患者要求，予草木犀流浸液片3单替换，在更换时必须严密监测INR。本例患者在入院之前一直使用齐鲁制药生产 #tidpo(5．216．6)改善下肢静脉回流障碍。中医以清热宣肺，化痰行水为主；方的华法林，住院期间则使用芬兰产的华法林，可能因生物利用度得到了提高，增强了 药以清金化痰汤加减。2012．6．6患者病情平稳，INR也在安全范围，予以出院，并抗凝效果。为此，临床医师及药师建议患者出院后重新使用齐鲁制药生产的华法林 嘱门诊随访，必