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第26卷第16期 科技进步与对策 V01．26No．16 2009年8月 and Aug．2009 Science＆TechnologyProgressPolicy 复杂系统中的人误屏障分析 张干清 (广西工学院管理系，广西柳州545006) 摘 要：从预防与保护两方面阐述了复杂系统中屏障的概念；从性质的角度将屏障分为实体屏障、功能性屏 障、象征性屏障及非物质屏障。同时也说明了屏障的起源、位置、目的等不能作为分类基础的原因。在此基础 上．创造性地将屏障的概念延伸到人与社会系统之中，即把人与社会也分别看成一类综合性的特殊屏障，并 将其剖析成上述四类性质的屏障；然后，集中讨论如何使用屏障分类进行事故分析，以找出能预防或减少失 误的各类屏障：最后，剖析了屏障与失误模式之间的关系，以阐明屏障分析的方法。 关键词：人误；实体屏障；功能性屏障；象征性屏障；非物质屏障 中图分类号：F406．2 文献标识码：A 文章编号：1001—7348(2009)16—0023—05 个已发生的事故恰恰就是一个或多个屏障失效的结 0 引言 果——是因为他们没有充分实现其目的，或是因为根本没 有屏障或屏障失效¨]。因此，寻找已失效的屏障应该是事 事故分析的目的是找出导致事故发生的事件与条件， 故分析的一个重要部分。其次，一旦事故的原因已经被确 即找出各类可能的原因”]。而事故分析的结果通常又用一 定下来．原因路径也已经得到识别，屏障就是一种用于阻 个或多个交互作用的原因链来描述[2]．因为人们还是比较 止以后相同或相似事故发生的重要手段。正因为如此，本 容易接受这种解释。值得补充的是，在已经识别的原因类 文试图以屏障作为切入点．拟对事故进行全面分析。 中．即使很少包括屏障失效，但是事故也可以描述成屏障 失效的结果[3]。从这种意义上说，可将屏障解释为：①一种 1屏障的分类 能阻止正在执行的行为或正要发生事件的障碍；②一种能 阻止或减少其结果影响的障碍。在前一种情况下，屏障的 1．1基于屏障起源的分类 目的就是确保特殊的行为或事件不可能发生，或延缓事故 就起源而言．屏障系统的产生有组织与个体两种方式【5]。 的进展，即预防性屏障；在后一种情况下，屏障通过如减慢 但屏障是对整个系统风险和缺陷进行全面与综合分析后 不可控物质与能量的释放，限制其结果的到达或用其它方 的反应，并能在描述条件范围内满足其目标，因而，它不可 式来减弱其影响以实现其目的，即保护性屏障。它不但要 能是基于个体暂时的需要与目的；又因屏障系统起源的概 保护其中的环境与人们，还要保护系统本身免受事故的伤 念仅局限于两种类型。因而不可能作为一个综合分类系统 害。屏障可以是积极性的，也可以是非积极性的。如果屏障 的合适基础。 是积极性的．就意味着它必定具有一种或多种能实现其目 1．2基于屏障目的的分类 的的功能：如果屏障是非积极性的，就意味着它通过其存 众所周知，建立屏障可出于几个不同的目的，如预防、 在而并非是通过积极地发挥作用来实现其目的。在预防性 屏障中，一类是积极性屏障，如闪烁的警告灯，它指明的可