泗县新型农村合作医疗补偿方案.docVIP

泗县新型农村合作医疗补偿方案 为扎实推进2011年全县新型农村合作医疗工作,根据全县新型农村合作医疗工作开展情况和省、市相关文件精神，制定本方案。 一、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三 ）以收定支，收支平衡，略有节余；总额预算、分期支付、超支不补；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 二、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿；不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。 三、基金类别 新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。 （一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的75%，门诊统筹基金占统筹基金的25%。 （二）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在本县当年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各地新农合运行中的基金支出风险。 四、定点医疗机构分类 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 Ⅰ类：泗县各乡镇卫生院。 Ⅱ类：泗县县医院、泗县中医院、泗县妇幼保健所、泗县阳光社区卫生服务中心、泗县四里桥医院、泗县眼科医院、泗县仁和医院。 Ⅲ类：在安徽省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构：宿州市实施即时结报的医院如宿州市立医院、宿州二院、中煤三建医院；周边市二级医院如蚌埠第一人民医院、蚌埠第二人民医院、蚌埠第四人民医院；省内其他二级医院。 Ⅳ类：在安徽省辖市城区执业的三级医院，如实施即时结报的医院（省立医院，省立儿童医院，省立新安医院，安医大第一、第二、第四附属医院，安徽中医附属医院，省肿瘤医院）等。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。 五、住院补偿 （一）起付线及补偿比例 根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。具体设定方法见附件（1）。 起付线 ⑴泗县各乡镇医院起付线：100元。 ⑵省内Ⅱ类医疗机构的起付线：泗县人民医院400元；泗县中医院320元；泗县眼科医院340元；泗县仁和医院300元；泗县四里桥医院300元；泗县阳光社区卫生服务中心300元；泗县妇幼保健站300元。 ⑶Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ类医疗机构的起付线：见附件（2）。 2、补偿比例 在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表： 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 的医院 起付线 100元 ≥300元 ≥300元 ≥500元 ≥300元 起付线以上的报销比例 8o% 75% 65% 60% 50% 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 有关说明： （1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。 （2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用×8%（其中，中医药类费用×10%）。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到35%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。 （3）在省外医院住院的起付线如下，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为1000元；补偿比例如下：协议医疗机构的补偿比例为60%，非协议医疗机构的补偿比例为55%. （二）保底补偿。 住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿