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儿科病人的肠外营养支持 胃肠外营养（parenteral nutrition , PN），即经静脉途径提供人体代谢和生长发育所需的营养素。包括全肠外营养（total parental nutrition , TPN）和部分肠外营养（partial parental nutrition ,PPN）。 小儿营养不良的原因 　　据WHO统计，发展中国家0～4岁婴幼儿营养不良的发病率仅次于呼吸道感染,死亡率达29%。营养不良可影响小儿体格和智力的正常发育，影响病儿的临床治疗效果。除经济、文化、教育等社会因素外，儿科病人营养不良的原因多见于： 　　①双胎、多胎、早产，消化系统发育不成熟，利用外源性营养物质能力受限；②慢性腹泻，小肠结构和功能损害，影响消化吸收；③严重感染、大面积创伤、手术等应激状况，合成代谢受损；④医源性营养不良，如：因检查、治疗等因素限制饮食或禁食，药物引起消化道副反应,或未及时、合理地补充营养素。 小儿能量需要 　　小儿的能量需求特点是与生长速度成正比。年龄越小，生长发育越快，需要能量相对越多：足月新生儿需120～130kcal/kg?d；早产儿因追赶性生长，约需120～150kcal/kg?d；婴儿期100～110kcal/kg?d，以后，年龄每增长3岁，能量需要减少10kcal/kg?d，15岁时接近成人。小儿阶段特有的生长发育所需约占总能量的25%～30%。脑组织代谢需求量在婴儿期约达总基础代谢总量的1/3，成人仅为1/4。 　　胃肠外营养时，因直接静脉输入，能量需要约为经口摄食的75%～85%。 营养评估 　　用于病儿营养评估的常用参数包括： 　　1．较能直接反映营养状况、最易监测且可靠的数据：体重； 　　2．与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白和视黄醇结合蛋白等； 　　3．反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸含量； 　　4．评价脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。 　　5．测定免疫功能：全淋巴细胞计数等 胃肠外营养支持 　　（一）适应证 　　先天性消化道畸形；中～重度营养不良；消化道疾病，如严重腹泻、坏死性小肠结肠炎、短肠综合征早期、肠梗阻、肠瘘、坏死性胰腺炎；不能正常摄食的重危新生儿；放、化疗所致严重胃肠道反应；应激消耗病儿，如严重感染、较大的手术、创伤、灼伤等。 　　（二）禁忌证： 　　严重水电解质、酸碱失衡；休克；明显出血倾向（出、凝血指标异常）。 　　（三）营养素组成及需要量 　　胃肠外营养素包括：水、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素和电解质等。 　　1．水：婴儿150ml/kg?d；出生≥10天的早产儿约180～200ml/kg?d；1岁以后，年龄每长3岁，减少25ml。若病儿伴中、重度营养不良、颅内出血、严重水肿、肺部感染、心力衰竭等，入水量应酌减或限制。不同年龄小儿水份需要量不同。小婴儿、早产儿因肾功能不成熟，尿液浓缩功能差，体表面积相对较大，尤置暖箱或蓝光照射治疗者，不显性失水增加，液体需要量相对增加。 　　2．葡萄糖：8～16g/kg?d（早产儿11～16g/kg?d），应控制输入速度低于肝脏对葡萄糖的氧化利用速度（6～8mg/kg?min），避免发生高血糖及肝脏脂肪沉积。 　　3．脂肪：常用的脂肪乳剂有100%由单纯长链三酰甘油(LCT)和中、长链三酰甘油各50%物理混合的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。LCT提供必需脂肪酸，代谢需依赖肉毒碱，MCT则可直接进入腺粒体代谢；后者代谢快，不易沉积在肝脏等组织中。肉毒碱在肝脏和肾脏合成。早产儿肝脏发育不成熟，合成能力低下；严重感染时，肉毒碱亦会缺乏，可影响LCT的代谢。因此，需长期TPN的早产儿、婴幼儿以MCT/LCT为宜，年长儿则适用任何一种脂肪乳剂。剂量：早产儿从0.5g/kg?d开始，以0.25g/kg?d的速度逐渐递增，最大量≤3g/kg?d；足月儿可以0.5～1g/kg?d的速度递增，总量≤3.5～4g/kg?d。输注速度：1.5～2.5mg/kg?min。 　　4．氨基酸：小儿氨基酸溶液的配方较符合小儿生理特点和需求，其必需氨基酸比例占60%；支链氨基酸含量高；苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸含量较低，含有一定量胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸。半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸和组氨酸等对婴幼儿，尤早产儿，被认为是条件必需氨基酸。 　　⑴半胱氨酸：是合成牛磺酸的前体物质，是蛋白质生物合成的重要结构因子。肝脏功能不全时，低活性的胱硫醚酶使蛋氨酸向半胱氨酸的转化受抑。补充半胱氨酸具有增加牛磺酸水平的作用。 　　⑵牛磺酸：与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关