第七版妇产科第九章异位妊娠.docVIP

第九章异位妊娠 　　 正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic pm~aan,cy)，习称宫外孕(自ctrautenne pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与官外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠(tub缸1pmglnancy)、卵巢妊娠(mrari~glpre~mo(?y)、腹腔妊娠(abdoi~lluRll pregnancy)、阔韧带妊娠(bIoad liFnen‘pregnancy)及宫颈妊娠(o哪ical pre~lm)ey)等(图9—1)；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠(pI删叫in md_men呻’noiTl)由于其I临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。 　　 图*1异位妊娠的发生部位 　　 1精自管壹腹部妊娠2输卵管峡都“艇 　　 3袖舜管伞部妊振4辅卵管间质部《娠 　　 5腹女妊娠6阐韧带Ⅱ辗7卵巢妊娠8宫颈妊娠 　　 异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至198q年的1：5l：国内由1：167，．322上升至l：56～9扎其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95％左右。 　　 第一节输卵管妊娠 　　 输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。 　　 【病因) 　　 l输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎．两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但牯膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常一104—运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层．常造成输卵管周围粘连．输卵管扭曲．管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的辖卵管炎常累及牯膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。 　　 结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 　　 2输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为t0％～20％。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻台术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。 　　 3．放置宫内节育器(intraut~耐ne deviee，lI】D)1uD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着【UD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用Il】D后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究．及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明luD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。 　　 4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常．干扰受精卵的运送。 　　 5受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进人对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 　　 6．其他输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 　　 I病理】 　　 1．输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小．管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局： 　　 (1)输卵管妊娠流产(洲abortion)：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8—12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若 　　 一10