骨折愈合一元论学说及对临床现象的解释—贺北京积水潭医院建院50周年.pdfVIP

骨折愈合一元论学说及其对临床现象的解释 一贺北京积水潭医院建院50周年 辽宁省丹东市解放军第230医院骨科刘振东田冠玉马梦然 摘要：二十世纪是骨病理生理学最富有成果的时期，学说林立，百花辉映。这些表面上看起来互不相关的 理论成果实际上具有深刻的内在联系，可以用一种统一的理论把它们有机地串连起来，这个理论称为骨折愈合 一元论学说。该学说包括两方面的内容：一是骨折愈合过程一元论，即骨折愈合过程是初始骨痂反应(PCR) 不断重复和积累的过程，PCR具有饱和性、平衡点及不应期三个特点，在合适的应力条件下具有放大的成骨作 用，PCR产生的过修复剩余是骨折愈合的源泉；二是病理生理一元论，即骨折愈合过程实际上是借用了骨骼生 有相同的细胞学基础。骨改建同样具有放大的成骨作用，是骨骼生长发育的重要基础，也是人体对抗骨质疏松 的最重要的负反馈保护机制。骨折愈合一元论学说首次成功地揭示了应力与细胞活动的对应关系，首次成功解 释了不同应力环境下骨折愈合可能具有不同的效率，成功地解释了骨骼为什么会在生长过程中不断地增粗，简 单明了地解释了骨折愈合怎样结束等等一系列问题，可以把以往的各种学说如一期愈合，二期愈合，第三种愈 合方式，骨延长愈合，应力遮挡理论，骨不连理论等有机地联系在一起，具有丰富的推论。 二十世纪是骨病理生理学最富有成果的时期，在二十世纪初，有关骨折愈合的形态学分期理论基本建立； 理论得到了广泛的认可[3】，应力遮挡效应问题得到了热烈深入的讨论，McKibbin提出了初始骨痂反应的概念 【4]，AO学派提出了生物学接骨的概念等等。这种学说林立，百花辉映的局面其实正是孕育理论突破的最好温 床。 可以说，在这些理论成果之上建立一个统一的理论已经具备了水到渠威的条件。这种理论设想的第一个触 发点是：众所周知，骨折愈合机制是一种可遗传的稳定的机制，但大多数人一生并不发生明确的骨折，难道骨 折愈合机制在多数情况下会休眠一生吗?研究表明人体骨骼在应力作用下会经常产生微损伤，这种微损伤是通 过骨改建机制来修复的，这种生理性修复现象几乎每时每刻都在人体中进行着。骨改建与骨折愈合的参与细胞 和最终结果几乎完全相同，因此有理由推论：骨折愈合与生理性骨改建可能具有相同的细胞学机制。也就是说 骨折愈合机制每时每刻都在人体中发挥着作用。 这种统一理论的第二个触发点是：人体的所有机制都是不断重复的过程，不能重复的过程也不能成其为规 律。骨折愈合的漫长过程也不可能是一种单程旅行，也应该象心跳和呼吸一样具有某种节律。McKibbin在 1978年提出了骨折愈合领域一个里程碑性的概念。他发现人体截肢的骨残端几乎不生长骨痂(图1)，于是用 老鼠做实验。老鼠截肢后的骨残端也发生修复性骨痂反应，但由于缺乏远端的应力刺激，两周后这种骨痂反应 callus 即停止生长而发生退化。他把这种短时的一次性的骨痂反应称为初始骨痂反应(Primaryresponse，PCR) 【4】。PCR远远不能解释临床骨折愈合所需要的漫长时间，因此有人推论，骨折愈合需要一个长期的依赖于骨折 远端存在的继发动力。很显然，骨折远端并不能提供新的物质。最合理的解释是，骨折近远端的相互作用只 不过是复制了损伤反应，进而反复地重复了PCR。 331 假设每次微损伤产生一次修复tSPCR，那么，整个骨折愈台过程就是无数次PcR的重复和积累，在这个 前提下，PCR应具备如下特点1 一饱和性．在一定范围内，PCR随损伤强度而增强，但存在饱和极限(参图2)。这与局部空间大小及所 能客纳的细胞和分子浓度有关。 Y PCR 恪 厦 强 度 损伤强度X 图2，PcR的饱和曲线：BibAl为平衡点； 嚣黧简瓣§