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品管圈在降低静脉药物调配差错中的应用 谢 学建 宋小骏 王楠 南京军区南京总医院药品科，江苏南京210002 摘要 目的：保证临床输液质量，提高患者用药的安全性和合理性，减轻静脉药物调配中心药师的工作压 力。方法：利用品管圈活动，对静脉药物调配过程出现问题，运用品管圈活动十大步骤(PDCA)的方法， 通过主题选定、现况把握、目标设定、原因分析以及对策制定和实施来解决。结果：通过本次活动静脉药 物调配差错从改善前的平均每周38件，降低至改善后的平均每周11件。结论：通过品管圈手法使静脉药物 调配差错有了显著的降低，同时增加了药师们的责任心、自信心，增强了团队凝聚力和解决问题的能力。 关键词 品管圈；静脉药物调配；差错 图l静脉药物调配中心工作流程图 表l静脉药物调配中心改善前调醚错件效 排药审核差错 3 10 6，5 84．21 露伍萦忌与超丑差错 3 0 1．5 94．74 出仓分药差错0 0．5 98．68 批谈差锴0 0 0 100 2．2．4目标设定根据“八二”法则确定改善重点为84．21％，主题评价表的圈能力(为品管圈自身解 X 84．21％ 决问题的能力)为70％，通过公式计算：目标值=现况值一现况值×改善重点X圈员能力=38—38 ×70％。预计每周差错件数将从38件降至15．6件，降幅为58．95％(图2)。 楚 搪 件 锼 伯∞驼弛孔∞墙￡|8 4 o 改■前 日括佳 每周差埒件致 38．00 15．BO 2．2．5解析和对策拟定及实施运用鱼骨图查找出导致静脉药物调配差错发生的主要原因(图3、4)， 并根据这些主要原因确定了相应的解决措施。鱼骨图共有2个，分别是针对标签差错、摆药审核差错。相 应的对策是：①打完标签时，核对第一和最后一个标签是否与实际床位相符；②药师轮流核对，避免产生 疲劳及审核错误；③把具体注意事项打印出来分发每个药师，严格按此执行；④罗列药品放置目录，药品 分类放置；⑤不同病区的摆药框放在不同的位置；⑥减少操作台上液体量。 融蕞垃鞭中撸拜审挂麓精的原田 垃鲁 确晶 图3 静脉药物调配差错发生的主要原因分析