附件一西华大学暑期“三下乡”社会实践活动立项申报表.doc

附件一：西华大学暑期“三下乡”社会实践活动立项申报表 编号： 项目申报信息 实践主题 活动目的与意义 主要实践内容与过程 活动时间 开始时间 2011年 月 日 结束时间 2011年 月 日 实际活动时间 天 活动地点 是否为已建社会实践基地 接收单位 是否有接收单位： 接收单位名称： 通 讯 地 址： 联 系 人： 电 话： 手 机： 实践预期 成　　果 请根据活动具体内容选择实践预期成果形式及数量。（宣讲会、讲座、专业培训、调研报告、文体演出、咨询服务、是否建立实践基地、新闻媒体报道等） 团队情况 团队名称 西华大学赴　　　 　　　　　（服务地）暑期社会实践团 指导单位 学院团委 团队 指导 老师 姓 名 工作单位 职 务 是否随团 指导老师联系方式 固定电话 手机 E-mail 团队 队长 姓 名 学　　号 院 系 年　　级 住 址 政治面貌 联系方式 固定电话 手 机 E-mail 其他联系人 联系方式 团队组成情况 姓名 性别 专业年级 学号 政治面貌 身份证号 联系电话 指导 教师 意见 指导教师签字： 年 月 日 队长所在学院团委意见 签字： （盖章） 年 月 日 填表说明 1、此表由参加暑期“三下乡”社会实践的团队负责人逐一填写； 2、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如“西华大学赴××××××暑期社会实践团”；队长联系方式请尽量详细； 3、各团队表格填写好后上交学院团委，由学院团委统一审核，选报优秀项目参加校级重点资助项目的评审。 4、填表过程中如有疑问，可与校团委联系咨询，电话 附件二：西华大学暑期“三下乡”社会实践活动项目汇总表 学院： （盖章） 时间： 年 月 日 编号 项目主题 团队名称 指导老师 队长姓名 队长联系方式 实践起止时间 实践地点 说明： 1、请各学院或学生组织按照表格内容填写，纸质版盖章后送校团委办公室，电子文档OA发送至校团委办公室。 2、表格可复制，可另行打印。附件三： 西华大学暑期“三下乡”社会实践安全协议书 实践队名称 团长 安全责任人 实践队人数 活动地点 接收单位 实践队出发时间 时间 实践队及 队员守则 1、社会实践队必须有一名指导老师，团队领队担任实践队的第一负责人，团队成员要在领队的统一协调下开展社会实践活动。 2、实践队员必须是无特异体质、特殊疾病、身心健康、自愿参加的我校全日制在读学生，未成年学生参与社会实践活动，必须出具监护人的书面同意申明。 3、社会实践队必须成立临时安全领导小组，并由领队作为安全第一责任人积极协助好的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生加强对安全教育宣传，带领遵守安全规定，保护同学们的生命财产安全。要特别注意人身和财物安全，增强自我保护意识，不得到险要地带游玩必须遵守国家法律校纪校规交通规则 实践队员郑重承诺：我已仔细阅读了队员守则，并保证遵守。 队伍成员全体签名（不得代签）： 指导教师签名： 年 月 日 本协议书一式两份，一份交学院团委，一份团队保存。