叶子美丽基金援助申请表.docVIP

“叶子美丽援助基金”资助申请表 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 请 须 知 “叶子美丽援助基金”资助申请表由叶子医疗美容医院“叶子美丽援助基金”办公室设计并负责解释； “叶子美丽援助基金”资助对象为面部或者身体有缺陷的人群，未满18岁由其法定监护人可作为申请人向”魅力叶子”爱心基金申请资助； 患者的所有申报资料由患者或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到“叶子美丽援助基金”资助的患者，“叶子美丽援助基金”将为患者提供部分或全部医疗费用（不承担患者的路费、餐费）。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。 获得资助的患者或监护人有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读并同意以上全部规定。 患者或监护人签字： 年 月 日 申请登记表 患者姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 负责人 电话 病情诊断 （类型） 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 申请手术项目 ------------------以下供评审小组填写------------------ 是否批准援助 援助金额 评审组成员签字： （盖章） 年 月 日 患者医疗情况简述 患者治疗前期过程的说明： (尽可能详细) 患者或监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患者病情诊断 患者确诊时的诊断证明： 相关医学检查报告： 医院意见： 叶子美丽基金 资助申请表 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “叶子美丽援助基金”资助申请表 1 —————————————————————————————————— “叶子美丽援助基金”办公室 电话：027传真：027通讯地址：湖北武汉市硚口区中山大道131号(中山大道新华书店站前50米)叶子医疗美容医院 邮编：430010 患者照片 （患者需提供正面照片和治疗部位照片）