关于社会医疗保险付费制度的思考.pdfVIP

·12 · 中国农村卫生事业管理2005 年 8 月第 25 卷第 8 期 　　 ·健康保障制度· 关于社会医疗保险付费制度的思考 1 2 2 2 范莉莉 , 汪苏华 , 郭永松 , 李佳 ( 1. 浙江医学高等专科学校, 浙江 杭州 310053; 2. 浙江大学医学院, 浙江 杭州 310031) 文献标识码:A 种最为典型, 即按诊断分类定额预付制(DR G 5) 。它是 中图分类号: F 840. 684; R 197. 1 根据国际疾病分类法, 将住院病人按诊断分为若干组, ( ) 文章编号: 2005 每组又根据年龄、疾病的轻重程度及有无合并症等分 为几级, 对每一组不同级别都分别制定价格, 按这种价 国内外医疗保险制度改革的实践表明, 付费制度 格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医疗单位付 的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办 费。按病种付费方式的优点有: 可以促进医疗单位在诊 [ 1 ] ( 法 。医疗保险付费制度通过对医疗机构 以下简称供 疗疾病过程中重视成本, 避免不必要的支出, 有效地遏 ) ( ) 方 和参保人 以下简称被保险方 行为的监督、控制, 制医疗费用过快增长, 且有利于调动医疗单位的积极 使基本医疗消费保持适当水平, 从而合理、有效地使用 性。其不足是: 管理难度大, 程序复杂, 管理成本高, 且 有限的医疗保险基金, 确保医疗保险基金的抗风险能 医疗单位为追求更多的经济效益有可能诱导病人住院 力。如何借鉴国际上的经验, 建立科学的医疗保险付费 或手术, 减少单次住院费用, 增加住院次数。在以上 3 制度, 而在供方、被保险方、医疗保险管理部门三方之 种方式的基础上还有许多变型, 但总体来看是利弊并 间形成有效的利益约束机制, 既调动供方的积极性, 又 存。目前, 还没有一种能对供方的医疗服务行为和需方 合理使用医疗费用, 是一个值得深入探讨的问题。 的求医行为从机制上产生积极、有效的引导。 1　国外医疗保险的几种主要付费方式和特点 2　 我国城镇职工基本医疗保险付费制度改革的 1. 1　总额预算制　这种付费方式是按人员定额 初步实践 “包干”, 它是由医疗保险机构与供方确定的医疗机构 城镇职工基本医疗保险是一种社会医疗保险。参 年度的总额预算, 在规定的年度内, 不论供方实际支出 保人员核销住院医疗费用时, 先用个人 自付一定数额 费用多少, 都将以预算数作为上限, 按人头向供方付 的起付标准费用, 然后进入由统筹基金和个人按比例 费; 其正效应可促进供方将服务与成本开支结合起来, [ 2 ] 负担医疗费用程序 。各类医院起付标准额度分别为: 通过降低成本, 减少支出, 来获得最大可能的挣收入, ( ) 三级甲等医院 市第一医院 800 元, 市级综合性及专 从而对供方行为进行有效地限制。但是医疗费用标准 科医院 600 元, 区级及企、事业单位职工