社区医生如何识别和处理心力衰竭课件.pptVIP

社区医生如何识别和处理心力衰竭 王珂 苏德淳 心力衰竭的定义 是一组临床综合征。由于心脏功能异常导致心脏搏出的血量不足以满足组织和器官的代谢需求。 两方面表现： 血管内和组织间容量超负荷 组织器官灌注不足 心力衰竭的分类 收缩功能不全——射血分数降低的心力衰竭 （HFREF） 舒张功能不全——射血分数正常的心力衰竭 （HFNEF） 各种异常：阻塞、返流、分流、心率和心律 循环血量增加或代谢需求增加：甲亢、贫血 社区心衰诊断手段 病史询问：包括基础疾病、上级医院的病历 症状和体征：夜间阵发性呼吸困难、奔马律 心电图 胸部X线 心电图 可出现的异常：窦速/缓、房速/扑/颤、室速、缺血/梗死、Q波、左室肥厚、AV阻滞、低电压、QRS＞120ms 如果完全正常，收缩性心力衰竭的可能性 ＜10% 胸部X线 平片显示的心脏扩大主要反映右室容量变化 平片只能发现极其严重的肺淤血，平片评估肺淤血敏感性很低 心衰的治疗 非药物治疗 生物学治疗 β受体阻断剂、ACE抑制剂/ARB、螺内酯 缓解症状 地高辛 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 生物学治疗 洋地黄适应症 心衰合并快心室率房颤 窦律 收缩性心衰已采用最佳治疗（ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂） 为生物学药物保驾护航 洋地黄 禁忌症 Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞；可疑病窦需谨慎 预激综合征 用法 0.125mg～0.25mg，Qd 0.125mg，Qd或Qod（＞70岁、肾功能受损或低体重） 洋地黄的不良反应 窦房和房室阻滞 房性和室性心律失常，多见于低钾时 中毒 诱发因素：低钾血症、低镁血症或甲减、药物（红霉素、琥乙红霉素、胺碘酮、伊曲康唑、环孢霉素A、维拉帕米、奎尼丁） 静脉利尿剂 利尿剂带来的问题 利尿剂反应差/利尿剂抵抗（口服） 控制液体摄入量 利尿剂加量 加用螺内酯 联合袢利尿剂和噻嗪类 增加次数或空腹服用 改为静脉利尿剂 利尿剂带来的问题 高尿酸血症/痛风 别嘌呤醇 急性期秋水仙碱缓解症状 避免NSAIDs 肾衰（肌酐或尿素氮明显升高） 脱水 心功能恶化 肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶） 停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs 硝酸酯 慢性心衰缺乏证据 适用于急性心衰 减轻肺淤血，尤其适用于ACS伴心力衰竭 硝酸酯与利尿剂合用优于单用利尿剂 静脉扩血管药物 正性肌力药 正性肌力药 增加死亡率，尽量不用 使用β受体阻滞剂时，不要选用多巴胺或多巴酚丁胺 小剂量多巴胺可以与大剂量多巴酚丁胺联用，避免大剂量联用 气短的鉴别 * * 20mg，每日1次或每日2次 10-20mg,每日1次 螺内酯 160mg， 每日2次 20-40mg， 每日2次 缬沙坦 32mg，每日1次 4-8mg， 每日1次 坎地沙坦 10mg， 每日1次 1.5-2.5mg, 每日1次 雷米普利 40mg， 每日1次 5-10mg， 每日1次 福辛普利 10-20mg，每日2次 2.5mg， 每日2次 依那普利 200mg， 每日1次 12.5-25mg,每日1次 琥珀酸美托洛尔 缓释片 10mg，每日1次 1.25mg， 每日1次 比索洛尔 目标剂量 初始每日治疗剂量 药物 高钾、肾功恶化、乳房发育/疼痛 K+＞5mmol/L、Cre ＞2.5mg/dl、与ACE抑制剂和ARB合用、螺内酯+补钾 HF 螺内酯 除咳嗽 同上 替代ACE抑制剂 ARB 肾功恶化 高钾 低血压 咳嗽 血管水肿史、双侧肾动脉狭窄、K+＞5mmol/L、Cre ＞2.5mg/dl、严重AS HF ACE抑制剂 低血压 症状恶化 严重心动过缓 乏力 哮喘 II度以上AVB，SSS，＜50bmp HF β受体阻滞剂 不良反应 禁忌症 适应症 药物 CA CA 乙酰唑胺 依他尼酸 呋塞米 噻嗪类 螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶 髄质高渗 肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位 25～100mg，1～2次，加袢利尿剂 氢氯噻嗪 保钾利尿剂* 48～72h 50mg? 12.5～25mg，1次 螺内酯 连续肾单位阻断剂 36h 5mg 2.5mg，1次 吲达帕胺 6～12h 200mg 25mg，1～2次 氢氯噻嗪 噻嗪类利尿剂 6～8h 600mg 20～40mg，1～2次 呋塞米 袢利尿剂 作用时间 最大剂量（日） 起始剂量（日） 药物 口服利尿剂 20mg静注，然后每小时5-20mg静滴 托拉噻米 40mg静注，然后每小时10-40mg静滴 呋噻米 1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴 布美他尼 静脉