疼痛的概述.docVIP

第十六章 疼痛的概述 要点 人类对疼痛的认识是一个由唯心到唯物的科学辩证过程。 疼痛对机体各个系统会产生不良影响，如不及时处理，会导致各种并发症。 疼痛会造成社会资源的巨大浪费，免除疼痛是医学的最大目标之一。 免除疼痛是患者的基本权利，是医生的神圣职责，然而疼痛治疗的现状不容乐观。 疼痛不仅是个人健康问题，还是关乎社会发展的一个问题。 对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。在漫长的人类发展史中，疼痛一直是被重视和研究的医学问题。近年来，随着人们生活水平的明显提高，人们对待疼痛的态度也发生了改变。多数人不再默默忍受疼痛，而是主动要求缓解或消除疼痛。越来越多的人认识到：疼痛，尤其是持续的剧烈疼痛，不仅对机体各个器官和系统产生一定的危害性，甚至会阻碍国民经济建设和社会的发展。因此，整个社会对疼痛的诊治要求也不断提高。目前，随着疼痛科的建立和疼痛相关学科的不断发展，以及广大医务人员对疼痛认识程度的不断提高，各种慢性疼痛和急性疼痛将会得到更为合理的诊治，疼痛医学也将为人类和社会的发展做出新贡献。①痛觉总伴随情绪反应。②痛的主观体验以及伴随的各类反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望等心理活动的变化而改变。③实验过程中，重复多次同样的伤害性刺激，往往难以得到稳定的“痛”反应，即反应的可重复性较差。 疼痛的生物学意义在于它作为报警系统，让个体警觉到所处的伤害刺激，以便迅速作出逃避或防御反应，具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性保护的反应。先天性无痛的患者，往往发生严重的损伤而不觉疼痛，甚至因此导致死亡。但另一方面，疼痛作为机体伤害的报警也有其局限性，如癌肿等恶性疾病，事先并没有痛，当人们感到疼痛时，一般为时已较晚。而某些长期的剧烈疼痛，尤其是癌性疼痛、带状疱疹后神经痛、灼痛等，很少有特效的治疗方法，对机体已成为一种不可忍受的折磨。因此，如何能有效地同疼痛作斗争，克服疼痛的不利影响，消除疼痛对患者的折磨已成为医务工作者义不容辞的责任和义务。 疼痛学是一门研究关于疼痛的基础理论、诊断、治疗和预防的医学分支。根据疼痛的强度、性质选择合适的方法，对因、对症进行安全有效的治疗为临床疼痛学的主要研究课题。 二、痛觉的形成、传导和调节 疼痛与其他感觉一样，由一种适宜的刺激（伤害性刺激，如机械、温度和化学刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器），换能后转变为神经冲动（伤害性信息），循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路），进入中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。在痛觉形成过程中有4个独立的步骤：换能、传递、整合和调控，每一步骤都可能是疼痛治疗的潜在靶点。 (一) 伤害性感受器 伤害性感受器（痛觉感受器）是伤害性感觉神经元的游离末梢，是伤害性刺激信号的外周换能装置，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏等不同组织。不同的伤害性感受器传导不同性质的伤害性信息，可分为三类。 第一类为机械型伤害感受器，又称高阈机械感受器，主要分布于皮肤。其传导纤维包括快传导的Aβ类、慢传导的Aδ和C类。其功能特性仅对施于感受野上的重压（以尖端为2mm直径的半圆球的小棍加压，10～100g或更重）起反应。对A类的传入单位而言，多次重复刺激会产生致敏现象，表现为兴奋阈的降低和传入单位的放电数目和频率的增加，并且在致敏状态下有时也会对温度刺激起反应，但对化学刺激不敏感。C类传入单位多数仅对机械刺激有反应，并且和刺激强度成正比关系。 第二类为多型伤害性感受器。它是被广泛研究的感受器。数量大，广泛分布于皮肤、骨骼肌、关节和内脏器官。包括两类传入纤维，主要是C类纤维、少数为Aδ纤维。这些感受器对强的机械刺激、温度和化学致痛物的刺激敏感。其温度阈较低，但随升温而加强反应，在45℃～51℃可达最大放电反应。化学致痛物包括K+、高渗氯化钠、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。这类感受器上经常发生致敏、疲劳或压抑现象。致敏是指同样的刺激多次重复后能使反应更加明显或持久，且反应潜伏期随之缩短。疲劳则是指相反情况，反应强度随逐次刺激而递减。压抑，即一次刺激得到反应后，第二次刺激就不见了，隔一段时间再给刺激，反应又会出现。关于这种多型伤害性感受器反应的多变性，各家解释纷繁，比较统一的看法是，这类感受器和痛觉的发生关系最密切。 第三类为机械温度型伤害感受器，主要分布于皮肤。对机械刺激做出中等反应，可是对40～51℃的温度刺激则发生随温度递增的强反应。包括：①C纤维机械-热伤害感受器（CMHs），灵长类CMHs的热阈值为38～50℃。②A纤维机械-热伤害感受器（AMHs）。这类感受器和传导热刺激时的“快痛”有关。 （二）疼痛中枢 1.脊髓 脊髓是痛觉信号处理的初级中枢，伤害性刺激