手术期间液体治疗(容量管理)的争议与进展.pdfVIP

MedJ，2009，Vol32·No．1 Shanghai ● 编者按。 手术期间液体治疗【容量管理)的争议与进展 t布为 作者简介：本刊副主编。教授，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医 院麻醉科主任，中华医学会麻醉学会第九届委员会副主任委员，上海市医学会麻醉学会 主任委员，上海交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任。担任《中华麻醉学杂志》、 科学基金资助项目5项，其中两项为项目负责人，完成上海市科学技术委员会自然科学 基金资助项目l项。 手术期间如何进行液体治疗，是麻醉医师和 用大量晶体液(乳酸林格液)进行复苏，以改善微 手术医师都非常关心的问题，也是争议的焦点所 循环障碍。这一理论首先大规模应用于越南战争 在。过去一个世纪以来，液体治疗经历了几次较 伤员的救治，其后遗影响迄今仍然随处可见。但 大的观念转换，迄今为止仍谈不上达成共识，只是 随着时间的推移，人们发现，虽然肾功能不全的发 随着科学的进步，人们对人体本身的生理功能的 生率明显下降，但肺功能障碍者急剧增加，以至出 认识逐步深入，对手术期间影响人体功能的各种 现了一组新的医学术语，“成人呼吸窘迫综合征” 因素日益明了，因而治疗效果也越发明显。进入 或“急性呼吸窘迫综合征”(ARDS)。虽然目前的 新世纪以来，随着麻醉监测设备的进步。麻醉学科 研究已深入到分子层面，其发生原因也不再简单 理论和经验的积累，以及麻醉从业人员素质的提 归咎干输液过多，但液体过负荷仍然是很多ICU 高和训练的规范，麻醉操作流程的更加合理，麻醉 医师所顾虑的重要因素。 学科的组织架构如麻醉前门诊、手术室、麻醉恢复 进入20世纪90年代以后，随着人工胶体液 室(PACU)、重症监护病房(ICU)等的日益完善，的推广使用，有关手术期间的液体治疗再起波澜。 使得手术已无生理极限年龄的障碍。举凡新生儿 除了所谓的“晶胶之争”外，“干湿之争”也随国外 联体分离手术，百岁以上高龄患者的手术，均已有 专家到中国的交流而浮出水面。有些手术医师和 众多成功的报道。麻醉、手术在发达地区已无明 ICU医师更直截了当地要求麻醉医师采用限制输 显“禁忌”之说。这些成绩的取得，应当说液体治 液的策略。部分中国麻醉医师也以欧美等国的部 疗理念的进步居功至伟。 分论文为依据，强调限制输液的好处。以至于“小 在两次世界大战和朝鲜战争中，大量战伤休 容量液体复苏”、“限制性输液策略”一时成为时 克伤员需要救治，当时囿于认识水平，主要依赖肾 髦，液体治疗似乎又回到了20世纪40、50年代。 上腺素类药物和输血来抗休克。虽然取得了一定 造成这一现象的原因，笔者以为有以下几点。 的效果，但也导致大量伤员获救后遗留肾功能不 ①有效循环血容量是一个多因素变量，并不是一 全，成为一个严重的社会问题。20世纪50年代后个简单的容量概念。其最主要的影响因素是交感 期，随着血气分析技术的进步，以及对微循环系统 神经张力控制的血管紧张度。而这一因素在手术 的研究，人们开始认识到，休克的基本病理生理变 中又处于经常变化之中，因而很难控制。②目前 化是微循环障碍，严重者甚至可引发弥散性血管