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安全环保检查计划 （安3－5－2） 单位名称 ： 编号： 计划检查项目 检查范围 检查形式 参检人员 组长： 成员： 外部人员： 员工代表： 本次检查应形成的相关记录 1、检查记录表；2、检查表；3、整改通知书（如有隐患）；4、处罚/处理通知书、违规教育记录（如有违规）；5、安全环保整改回执单（如有整改通知书）。 检查安排 检查时间安排（到小时） 受检单位（重点检查部位） 应准备的工具或其它资料： 通知至： 通知人： 最后一人接受通知时间： 说明：工具（资料）是指：交通工具、检验工具、检查表、相关标准规范。 计划编制： 日期 部门负责人： 批准： 安全环保检查记录表 （安3－5－3） 检查类型 编号： 单位名称 工区名称 检查时间 检查项目或部位 参加检查 人员签名 检查记录： 检查结论及复查意见： 检查负责人： 注：检查记录也可以采用通报的形式，但必须有复查记录。 填表人： 安全环保整改通知书 （安3－5－4） 单位名称： 编号： 存在单位名称 下发日期 存在的问题及整改方案 存在的问题 整改措施 整改 期限 整改 负责人 验收 日期 复查责任人： 签收（整改单位负责人）： 对验收发现遗留问题的处理决定 验收 评价记录 验收人 签字 说明 1、本表作为项目整改及整改验收的唯一依据，检查表、检查记录及检查通报作为开具本通知单的依据，相关规范（标准）要求/作业指导书作为验收依据； 2、本通知书一式二份，接收单位和项目部各存一份；组织验收时对整改效果进行如实评价并认真填写评价部分的资料；对验收发现遗留的问题要进行分析并采取进一步措施和按相关规定进行处理； 制表： 部门负责人： 批准（主管领导）： 安全环保处罚通知书 （安3－5－5） 接收人（签字）： 接收日期： 年 月 日 时 编号： 被处罚单位或个人： 事由： 处罚/处理根据： 处罚金额：（小写） （大写）： 本通知书中涉及罚款的由财务部门在你 月工程计量款（工资）中扣除，涉及行政处分的由生产部办理和上报。 如你对本通知书有疑异或不理解，请在收到通知12小时内提出复议申请，由经理部安全/环保领导小组进行决议；如再不服请在收到决议通知后24小时内向公司提出仲裁申请； 生部（公章） 年 月 日 抄送： 说明：接收方拒绝签字时，凭主办人员的相关有效记录（电话通知、口头通知及证人等）视为送达，如当事人在规定的时间内未提出复议申请，本通知书生效； 主办人员（签字）： 部门负责人： 批准： 环境监测记录表 （安3－6－1） 单位： 监测项目 监测地点 时间 监测值 控制值 监测人 结果评价 备注 每月5号前上报公司安全环保管理部。 环境不符合登记表 （安3－6－2） 单位： 时间 年 月 日 地点 不符合名称： 分项工程名称： 不符合类别（自检或相关方投诉）： 不符合事实描述： 调查结果： 参加调查人员： 原因分析： 责任： 处理： 纠正与预防措施：