顺德区工贸企业安全生产.doc

顺德区工贸企业安全生产 标准化延期申请表 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 佛山市顺德区市场安全监管局制 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 达 标 等 级 达 标 日 期 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产管理主要成员 姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 企业达标期间安全生产标准化体系运行情况概括 我单位已按 标准进行了安全生产标准化创建达标，现公告期将满，特向安全生产监督管理部门申请延期并换发牌匾，请批准。 企业法定代表人（签名）： （申请企业盖章） 年 月 日 上级主管单位意见： 负责人（签名）： （主管单位盖章） 年 月 日 镇（街道）安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （镇街安全监管部门盖章） 年 月 日 评审组织单位意见： 负责人(签名)： （评审组织单位盖章） 年 月 日 注：后附企业达标三年来每年的安全生产标准体系运行情况自评报告。