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项城市城镇居民门诊重症慢性病申请表.doc

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    项城市城镇居民门诊重症慢性病申请表 姓 名 性 别 照片 身份证号 出生年月 申报病种 初次发病时间 病情摘要： 定点医疗机构医师签字（签章） 年 月 日 市社会医疗生育保险中心意见： 经审定，该同志符合周人社医疗〔2013〕11号文件规定的评审标准，同意享受 病种重症慢性病门诊治疗待遇。 （签章） 年 月 日 备注： 参保社区： 个人签字： 附件1：

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