胆囊息肉样病变诊治的现状.docVIP

胆囊息肉样病变诊治的现状 　　作者：陆奇峰 刘胜利 作者单位：210009 南京东南大学临床医学院 　　【关键词】 胆囊息肉 　　胆囊息肉样病变(Polypoid lesions of the gallbladder，PLG)是一类向胆囊腔局限性隆起病变的总称。临床上所指的PLG包括有由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等。由于胆囊腺瘤性息肉被认为发生恶变的可能性较大，而迄今又无有效方法在手术前明确PLG的类型，因此使临床大部分非胆囊腺瘤性息肉病实施不必要的预防性胆囊切除手术。鉴于此，深入系统地认识PLG与恶变的关系以及危险因素，从而确定预防性胆囊切除的手术指征具有一定的临床意义。 　　1 PLG的病理分类及其临床意义 　　PLG在病理上有良性息肉和恶性息肉之分。Christensen等[1]将良性PLG分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类，其中良性肿瘤性息肉可来源于上皮组织(腺瘤)和支持组织(血管瘤、脂肪瘤等)，而假瘤性息肉则包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病、组织异位性息肉等。目前学者对于胆囊息肉样病变的认识已趋向一致，认为胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，其癌变率约20%～38.9%[2]。Aldridge[3]等发现了胆囊腺瘤转变为腺癌的过程，这也在Kozuka等[2] 的临床病理研究中得到证实，即在组织上存在胆囊腺瘤向癌转变病理过程的证据，在胆囊原位癌病理切片中也发现伴有腺瘤的证据，而在浸润性胆囊腺癌中常有残存的腺瘤组织。与此相比，假瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤则不会发生癌变。PLG的外科处理主要涉及到对PLG良恶性的判定，从而做到早期发现恶性病变及癌前病变，早期手术切除。 　　2 PLG的诊断 　　目前临床上对胆囊息肉样病变的诊断主要是依靠腹部B超(BUS)，而BUS诊断PLG的敏感度各家报道不一。Terzi报道100名PLG患者，术前腹部B超正确诊断的只有36%，Jones-Monahan等报道腹部B超诊断PLG的敏感度为66%;而Yang[4]和Chattopadhyay[5]报道腹部B超诊断PLG的敏感度在90%以上。BUS诊断PLG的假阳性率为6%～7.7%[4，5]，可能为胆囊的粘膜皱襞、胆泥及粘附在胆囊壁上小的胆囊结石被误判为PLG[4]。内镜超声(EUS)由于高分辨率以及没有气体干扰，能更准确地反映病变的外形。EUS对PLG诊断准确率为86.5%～97%[6，7];Azuma报道EUS对良性息肉诊断敏感度为87.7%，胆囊癌为91.7%;而Sugiyama[7]报道EUS对胆固醇息肉诊断敏感度为94.4%，腺肌瘤病为100%，肿瘤性息肉为100%，均明显高于普通超声检查。常规CT对PLG的诊断与USG相比较，由于层间距离较宽容易将病灶遗漏，因此对于1.0cm的PLG检出率低，而且不同病变性质的PLG在CT平扫中CT值并无明显差异[8]。但是近年的研究表明增强螺旋CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，对诊断肿瘤性PLG的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、总准确率都达到85%以上。近年来Lou MW[9]报道将CT仿内镜检查(CT virtual endoscopy ，CTVE)应用于胆囊息肉样病变的诊断,对PLG的检出率达93.8%。对于以上影像学检查不满意的PLG患者，尤其是高度怀疑为息肉样胆囊癌患者，在条件允许的情况下，还可以借助氟-18标记的脱氧葡萄糖(FDG)PET检查(正电子发射断层摄影术)对PLG作出鉴别诊断。其对胆囊癌诊断的敏感性及特异性均在80%以上。Koh等[10]报道利用PET检查成功地在术前将1例胆囊癌从3例超过1cm胆囊息肉中鉴别诊断出来。总的来说以上影像学检查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性质，而在术前得到胆囊息肉样病变的病理学诊断对于决定患者的治疗方案是十分重要的。虽然已有作者报道在超声引导下经皮经肝细针穿刺活检细胞学检查(PT FNAC)，可以直接针对PLG，获得病理学诊断[11]。但由于经皮经肝途径有造成肿瘤细胞扩散至腹腔或肝脏可能，未在临床广泛应用。Watanabe等[12]报道应用经乳头胆囊导管置入术(endoscopic transpapillary catheterization into the gallbladder ETCG)成功地对9例PLG患者中的8例进行组织活检，成功率达88.9%。其诊断准确率恶性为100%，良性为83.3%。虽然目前经乳头胆囊导管置入组织活检技术及器械还有待改进，但PLG患者术前安全的获得病理学诊断已成为可能。 　　近年来，PLG诊断的新设备、新技术发展较快，