老年肺血栓栓塞症临床和影像学研究.docVIP

老年肺血栓栓塞症临床和影像学研究 　　作者：赵凤芹,杨海山,谭平　　作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130031 　　【关键词】 肺栓塞;诊断;治疗 　　肺血栓栓塞症( PTE)发病率和病死率较高，而临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外呼吸科及心血管科医生研究的热点之一。经阜外医院900例尸检资料证实，肺段以上PTE占心血管病的11%，占肺血管病的第1位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PTE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。早期诊断、早期治疗可明显降低病死率。本文回顾性分析了老年PTE患者的临床资料，为今后老年PTE诊断及治疗提供参考。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　23例老年PTE患者均为我院住院患者，均符合中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案) 诊断标准〔6〕。男15例，女8例，年龄60～86岁，平均71.4岁。其中慢性反复性PTE 1例，慢性栓塞性肺动脉高压1例，其余均为急性PTE，临床诊断为大面积PTE者3例，次大面积和非大面积PTE者20例(据2004年欧洲心脏病学会肺栓塞工作组分类，大面积肺栓塞：有休克和/或低血压;次大面积肺栓塞:超声心动图表现为右心室功能减弱;不属于上述情况则诊断为非大面积)，死亡2例。 　　1.2 基础疾病 　　下肢深静脉血栓形成(DVT)10例，血栓性静脉炎1例，慢性阻塞性肺病(COPD)2例，冠心病2例，心房纤颤1例，高血压3例，手术后患者5例，外伤者3例，肺癌3例，长期卧床者2例，无基础疾病者1例。 　　1.3 临床表现 　　PTE的临床表现主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性。各病例临床症状的严重程度亦有很大差别，主要以难以解释的呼吸困难最常见，且有时为唯一临床症状。本组病例呼吸困难17例(73.9%)，胸痛9例(39.1%)，低热6例(26.1%)，胸闷、气短8例(34.8%)，晕厥2例(8.7%)，烦躁不安4例(17.4%)，咯血5例(21.7%)，咳嗽、咯痰7例(30.4%)，心悸8例(34.8%)等。体征表现为呼吸急促16例(69.6%)，心动过速14例(60.7%)，血压下降或休克3例(13.0%)，紫绀4例(17.4%)，肺部啰音10例(43.5%)，下肢肿胀压痛8例(34.8%)，肺动脉瓣第二心音亢进6例(26.1%)，下肢静脉炎1例(4.3%)，三尖瓣区收缩期杂音4例(17.4%)。其中同时出现胸痛、咯血、呼吸困难者，即肺梗死三联征3例(13.0%)。 　　1.4 实验室及其他检查 　　1.4.1 实验室检查 　　23例患者均行血清D -二聚体检查(酶联免疫吸附法，ELISA)，阳性21例(91.3%)。23例患者中18例行血气分析，其中动脉血氧分压( PaO2) 80 mmHg 12例(66.7%);动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35 mmHg 13例(72.2%);血氧饱和度 95% 16例( 88.9%)。 　　1.4.2 心电图检查 　　23例患者均行心电图检查，其中典型SIQⅢTⅢ并电轴右偏者4例(17.4%)，肺性P波3例(13.0%)，左室肥厚3例(13.0%，均为高血压患者)，右束支传导阻滞17例( 73.9%)，窦性心动过速14例(60.9%)，Ⅲ、aVF和/或V1～V4导联T波倒置13例(56.5%)，其中9例为一过性T波倒置，心房纤颤1例(基础疾病) 。 　　1.4.3 超声心动图检查及下肢静脉多普勒超声检查 　　23例患者中，19例患者行超声心动图检查，13例有异常改变，右房、右室不同程度增大9例，肺动脉扩张2例，三尖瓣不同程度关闭不全、返流5例，右室运动功能明显减低4例。18例行下肢静脉多普勒超声检查，其中下肢深静脉血栓形成10例。 　　1.4.4 X线胸片 　　23例患者中19例行胸片检查，14例异常，但多无特异性表现，其中显示楔形影2例，片状阴影4例(占17.4%)，胸腔积液6例(占26.1%)，右下肺动脉增宽或肺动脉段膨出4例(占17.4%)，肺纹理稀疏3例( 13.0%)。 　　1.4.5 64排CT肺动脉造影(64-MSCTPA) 　　14例患者行64-MSCTPA，其中8例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损，3例表现为血管内完全性充盈缺损，远端血管不显影，1例表现为肺野楔形密度增高影，1例表现为条带状的高密度影，1例慢性PTE表现为肺动脉内偏心分布的团块状影。 　　1.4.6 放射性核素肺灌