新化学物质科学研究备案表及填表说明.pdfVIP

附件五： 新化学物质科学研究备案表及填表说明 中华人民共和国环境保护部 2010 年9 月 新化学物质科学研究备案表 受理号： 受理时间： 第一部分 申报人信息 1.1 申报人信息 (境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ) 名称： 工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 地 境内 实际活动发生地址： 址 境外 联系人： ；电话： ；手机： ；Email： 互联网址：http:// 行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；行业代码：□ □□□□ 境 性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型， 外 可 法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□ 不 职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米)： 填 所属集团(或主管单位)： 1.2 代理人信息(代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号： ) 名称： 法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□ 联系人姓名： ，E-mail： ，固定电话： ，手机： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.3 实施科学研究的单位信息(科学研究的单位法人证书和营业执照复印件附件号： ) 单位名称： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 单位法人姓名： 法人机构代码：□□□□□□□□—□ 性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型， 1.4 申报声明 我声明： (一) 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定； (二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的 一切法律责任； (三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (四) 同意在核准的申报量范围内，按《新化学物质环境管理办法》(环境保护部令第7号)第三十四条规定下进行科研 活动； (五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。 (申报人签章) (代理人签章) 法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字： 签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日 — 111 — 第二部分 科学研究备案基本情况 2.1 申报物质化学名称 申报物质数量(共 个)(注：超出1个时，以列表方式提供2.1～2.4、2.9项信息) 中文： 化学名称 (□必威体育官网网址) 英文： 其他名称： 2.2 结构信息 分子式(□必威体育官网网址)： 分子量： CAS号(□必威体育官网网址)