爱心医疗救助支出型贫困低收入家庭审批表.doc

爱心医疗救助支出型贫困低收入家庭审批表 县（市、区） 资金单位：元 户主姓名 患者姓名： 性别： 年龄； 与户主关系： 患者所患病种： 家庭住址 家庭人口 联系电话 家 庭 成 员 情 况 姓 名 与户主 关 系 性别 年 龄 身份证号 工作单位 家　庭 经　济 收　入 情　况 种养业 收 入 工 资 收 入 务 工 收 入 赡（抚） 扶养费 离 退 休 金 其 它 收 入 家庭月 总收入 家庭月 总支出 病情确诊时间 已发生治疗费用 调查公示结果 （公 示 地 点、 时 间、结 果） 村居委会 审查意见 负责人：　　 　 年　 月 日 （单位盖章）　 乡镇（街道） 审查意见 负责人：　　 　 年　 月 日 （单位盖章）　 县（市、区）民 政 局 审批意见 经办（审核）人：　　 　 联系电话： 分管领导（签字）： 年　 月 日 （单位盖章）　 备注：1、经办或审核人必须签字，并填写办公室电话和手机号，以便联络核实。 2、此表一式两份：一份存县（市、区）民政局备案，一份由申请人持有。 3、患者持此表等有关证件材料到省爱心基金会申请医疗救助（赣州、宜春、吉安市患者可分别到赣州、宜春市人民医院和吉安市中心人民医院申请）。 1