特殊人群合理用药.ppt

特殊人群的合理用药 宣城中心医院 杨金虎 3 妊娠期与哺乳期的合理用药 妊娠期与哺乳期是人类一生中的一段特殊时期，而使用药物在多数情况下又不可避免，基于此及药物作用的两重性，临床给药时应充分考虑妊娠期及哺乳期母儿发生的一系列生理变化，由于用药，孕妇的生理功能受到干扰而间接损害胎儿，或药物透过胎盘直接影响胎儿，因此，慎重确定药疗方案。 3.1妊娠期药物代谢动力学的特点 与正常成年人相比，药物在孕妇体内代谢动力学有较大差异。导致这些差异的重要原因是由于胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化及胎儿胎盘的存在与激素的影响。 3.1.1 药物的吸收 妊娠早期恶心、呕吐可减少药物的吸收；由于大量雌激素、孕激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌量减少、胃蠕动减慢，使弱酸类药物如水杨酸钠吸收减少，肠蠕动减弱，增加药物与粘膜的接触机会，使弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸入性药物吸收增加，可利用其它给药途径，使通过胃肠吸收药物迅速达到有效水平。 3.1.2 药物的分布 正常妊娠期血浆容积约增加50%，体重平均增长10-20kg。药物吸收后进入增多的血浆、体液及脂肪组织中，使药物稀释程度增加。这一影响如果没有其他的药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。1/3的孕妇有水肿，可使细胞外的容量增加，水溶性药物的Vd在正常人上比较小，而在孕妇则显著增加，虽然清除没有改变，但其延长。 妊娠期血浆容积增加，使血浆白蛋白浓度减低，形成生理性的血浆蛋白低下。同时妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，使药物蛋白结合能力下降。与蛋白结合的药物是无活性的，药物非结合部分即游离药物能起药物效果及药物不良反应，并能经胎盘输送给胎儿。游离药物增多，使孕妇用药效力增高。试管试验证实妊娠期药物非结合部分增加的常用药有：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。 3.1.3 药物的生物转化 体内药物主要在肝脏进行生物转化，而失去药理活性并转化为极性高的水溶性代谢产物而利于排出体外。生物转化与排泄统称为消除。 肝脏微粒体的细胞色素P450酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，微粒体还存在水解酶及葡萄糖醛酸转移酶。葡萄糖醛酸转移酶可促进经过氧化反应的药物与葡萄糖醛酸结合。在妊娠葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生蓄积性中毒。 3.1.4 药物的排泄 肾脏是药物的主要排泄器官。妊娠期肾血流量几乎增加1倍，肾小球滤过量增加2/3，可使某些药物排出量增多，如妊娠期尿素、肌酐、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素及地高辛、锂盐、氨苄青霉素、头孢氨苄、庆大霉素等排出量增多，尿中含量较高。 药物还可通过胆汁自肠道排出。妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶活力降低，结合的药物量减少，在肝肠循环中再吸收量会增多，使药物在血液内及组织内半衰期延长。 哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁PH值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对新生儿产生一定影响。 3.2 药物在胎盘的转运 在整个妊娠期，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用，胎盘功能十分复杂，胎血和母血并不直接流通，而由胎盘绒毛膜板相隔，它不但具有代谢和内分泌功能，且具有生物模特性，故相当多的药物可通过主动转运和被动扩散通过胎盘屏障进入胎儿体内。由于只有分子状态的药物通过，所以扩散速率依赖于游离药物的浓度、药物的脂溶性和药物的电离程度。 （2）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。脂溶性药物经皮吸收有很大差异，新生儿经皮吸收强，尤其当药物涂敷于表皮剥脱的皮肤上时。例如，苯胺颜料可引起婴儿高铁血红蛋白血症，G-6-PD缺乏者对与防蛀萘球一起存放的服装易发生过敏，甾体激素和六氯双酚乳剂局部应用可引起全身毒性。 （3）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪也少，加之周围血管极不稳定，受刺激即引起血管收缩，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。如新生儿肌注苯巴比妥和地西泮，吸收速度明显低于成人。 儿童药物吸收的速率顺序为：静脉＞吸入＞舌下＞直肠＞肌肉＞口服＞皮下。 2.2.2 分布 新生儿、婴儿机体组成与成人有很大不同，早产儿总体液约占体重的85%，足月儿为70%，成人为55%。细胞外液由出生时45%降至17%（10-15岁达成人值），相反细胞内液从出生时的33%上升至40%（约4岁时），这些变化将改变药物的分布容积。大多数药