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乙部﹕会员申请表 (以下资料 必威体育官网网址处存) 个人基本资料﹕(请在正确的□内加() 中文姓名 性 别 □ 男 / □ 女 联系电话 身份类别 □在职 / □在学 / □待业 / □退休 / □其他 教育程度 身份证编号 毕业学校 目前住址 市 区 QQ号码 电子邮箱 申请加入会员类别﹕(请在合适的□内加() □ 专业会员 / □普通会员 专业会员资格证明﹕ 专业资格 类别 □国家社工师 社工师编号﹕ □在职社工 工作单位名称﹕ □大学社会工作学系老师 院校名称﹕ □社工系毕业生 院校名称﹕ ( )年 □本科/ □硕士/ □博士 □大学社会工作学系学生 院校名称﹕ ( )年 □本科/ □硕士/ □博士班 □国家心理咨询师 心理咨询师编号﹕ □A证/ □B证/ □C证 □学校辅导员、辅导老师 学校名称﹕ 请注明你需要开具收据/发票的名称： 个人资料收集及缴费声明: 本人明白在此表格提供的个人资料, 将作为申请会员之用。提供个人资料及费用给本中心是出于自愿的，本人亦明白如本人未有导守中心规则者，已缴之费用将一概不能获得退还，也不能留作下次申请或转作他人使用；本人同意本人若未能提供足够及正确的个人资料, 中心将不能处理本人的申请或提供适合服务。本人已确保已经阅读中心申请须知及借阅服务须知及所提供的资料准确及会通知本活动有关任何资料的改动。 申请人姓名﹕______________________申请人签署﹕_______________________________ 日期:______________________ 以下资料由本中心填写: 收表日期﹕ ( 接受申请 ( 不接受申请, 原因： 首次缴费纪录﹕ □全年会费 □60 □100 学生 □30 □50 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 □6 □10 ( 年 月 日 ) 缴费方式﹕ □现金 □转账 收据编号： 批核工作人员姓名/签署： 再续会藉缴费纪录﹕ □全年会费 □60 □100 学生 □30 □50 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 □6 □10 ( 年 月 日 ) 收款日期 金额 续期 缴费方式 收据编号 工作员签署 全年 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 ( 年 月) □现金 □转账 全年 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 ( 年 月) □现金 □转账 全年 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 ( 年 月) □现金 □转账 全年 (由 年 月 日至 年 月 日) □每月会费 ( 年 月) □现金 □转账 专业活动需要和学习的需求 为更好地了解您的专业活动需要和进修的需求，请您花一点宝贵的时间，告诉我们您想获得的信息类别，这将使我们更好的为您服务。谢谢！ 期望获得的 「文字信息 」类别：(请在合适的□内加() 社会工作实务/ 理论 个案辅导 小组辅导 游戏辅导 剧场及艺术辅导 历奇辅导 户外活动带领及安全管理 外展工作 义务工作带领与管理 学校为本辅导 危机处理 知识管理 儿童及青少年成长发展 特殊儿童需要服务 家庭支持及培训 国情教育 生命教育 公民素质教育 成长心理学 人格心理学 精神健康/ 异常心理学 学习心理学/ 认知心理学 香港专业培训 其他﹕_________________________ 期望参与的「专业活动/ 工作坊」类别：(请在合适的□内加() 与香港社工进行实务交流 专业会员同行实务交流 社工专业信念之哲学反思交流 社会工作实务/ 理论