广东省住院病历评分标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 缺陷评价 新标准2011年(本院印刷) 标准 广东省住院病历评分标准 项目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 评分 10分 项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。出院后24小时内完成。 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) 0.5/项 ★传染病漏报 乙级 *自然空项:是指首页里能一目了然判断不需要填写的项目。如：1、新生儿职业（空项）；2、出院记录（不死亡）尸检（空项）。 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷 ★出院诊断未填写 新增 出院诊断填写有缺陷 出院情况未填写或有缺陷 医院感染未填写 手术、操作名称未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 2/级 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。 2、一般项目齐全（10项）。 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。 6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 一般项目填写不全 主诉描述有缺陷 现病史描述主要症状不明确 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确 2/项 叙述混乱、颠倒、层次不清 缺必要的鉴别诊断资料 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 体格检查一般项目遗漏 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查记录描述不规范 ★缺必要的专科或重点检查 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄录有缺陷 0.5/处 诊断不确切、依据不充分 诊断主次颠倒 ★主要疾病漏诊 丙级 遗漏诊断 1/个 ★遗漏诊断达到3个或以上 应有而无最后诊断或修正诊断 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 新改 40分 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等。 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5、上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字 。 16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。 首次病程记录未在8小时内完成 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 3/项 首次病程记录内容不规范 未按规定时间书写病程记录 2/