贵州省三级妇幼机构评审标准(5-20).xlsVIP

三级临床管理 三级保健管理 三级机构管理 11.5.3查看相关记录。 11.5.3无记录不得分。 11.5.4按国家有关规定正确处理、暂存病理性医疗废物和危化品。 11.5.4现场查看和评估。 11.5.4达不到规定要求不得 11.6诊疗效果 （1分） 11.6.1临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院≥60％； 11.6.1查验报告单、申请单各5份。 11.6.1达不到要求不得分。 11.6.2手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 11.6.2查看登记本。 11.6.2未统计和运用于管理不得分。 12．医学影像。（20分） 12.1实行规范化的技术操作和放射防护，专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。（10分） 12.1.1有健全的各项规章制度及操作规程。 查看相关记录。 12.1.1规章制度及操作规程不得分。 12.1.2有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单。 12.1.2查看专业服务项目清单。 12.1.2无清单的不得分。 12.1.3医学影像工作满足临床工作基本需要。 12.1.3.1具备超声设备，能开展全身各部位的常规超声检查。 12.1.3.1实地查看和评估。抽查5份相关超声报告单。 12.1.3.1不能满足临床工作基本需要的，按相应项目的分值酌情扣分。 12.1.3.2能开展全身各部位X线摄影检查。 12.1.3.2实地查看和评估。抽查5份相关超声报告单。 12.1.3.2按相应项目的分值酌情扣分 ④子宫输卵管造影； ⑤小儿骨骼发育成熟程度（骨龄）估计。 12.1.3.3能开展乳腺钼靶摄影检查。 12.1.3.3现场查看评价。 12.1.3.3不能开展不得分。 12.1.3.4能开展床旁X线摄影检查。 12.1.3.4现场查看评价。 12.1.3.4不能开展不得分。 12.1.3.5能开展全身各部位的CT、MRI常规检查。 12.1.3.5查阅相关资料。 12.1.3.5本单位有CT、MRI设备和/或核医学检查或治疗项目，能满足需要，可以得分；如果没有，只要有符合条件的“协作单位”，本条不扣分。 ②CT高分辨薄层扫描,CT增强或多期扫描； ③CT多平面重建及三维重建； ④MRI增强扫描、MRI血管成像或MR水成像。 12.1.3.6能开展超声引导下的各种介入诊疗技术项目和/或放射介入诊疗技术项目： 12.1.3.6查阅相关资料。 12.1.3.6本单位能开展，能满足需要，可以得分；如果没有，只要有符合条件 的“协作单位”，本条不扣分。 ②选择性子宫输卵管造影+再通术和/或妇科肿瘤动脉内灌注化疗、栓塞术； 12.1.3.7能开展核医学放射性核素检查治疗项目 12.1.3.7现场查看评价。 12.1.3.7不能开展不得分。 ①能开展性激素全套检测、生长激素刺激试验及其血中生长激素浓度的放免测定； ②能开展全身各脏器的同位素静态功能显像或一些脏器的功能测定或一些放射性核素治疗等。 12.1.4急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务。 12.1.4查阅相关资料。 12.1.4急诊医学影像专业服务达不到规定要求的不得分。 12.1.5本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送（定点医院） 服务。 12.1.5查阅医院外送服务协议。 12.1.5协议单位必须符合《放射诊疗管理规定》；不符合规定不得分。 12.2定期开展临床随访；定期进行质量评价，医学影像资料质量符合临床工作要求。（3分） 12.2.1 建立有影像质量管理组织、质量管理制度、操作规程及质量控制标准。 12.2.1查阅相关资料。 12.2.1无质量管理组织、无质量管理制度、操作规程及质量控制标准的不得分。 12.2.2制定有影像资料的保存、使用流程与制度，质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。 12.2.2抽问3名相关人员。 12.2.2不了解质控标准的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。 12.2.3定期开展质量评价工作，并有整改措施。 12.2.3查看既往1-2年质量评价记录。 12.2.3未达到规定要求的不得分或酌情扣分。无随访、未定期下临床征求意见的不得分；不能改进服务的酌情扣分。 ①开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。 ②有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率。 ③影像阳性率及影像临床符合率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施。 12.2.4科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并提供改进服务 12.2.4查阅相关资料。 12.2.4未达到要求者酌情扣分。 12.3报告及时、准确、规范，有审核制度。（3分） 12.3.1报告及时、准确、规范。 12.3.1现场观察病人影像检查及报告的全过程，并检查报告单。 12.3.1报告未在规定的