附录3--分部工程验收申请报告(格式).docVIP

验 收 申 请 报 告 （承包[ ] 分部验收 号） 合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 下列分部工程已经按计划于 年 月 日（基本）完工，（零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，）验收文件也已准备就绪，现申请验收。 验收阶段 验收工程名称、编码 申请验收时间 分部工程 1 2 3 4 5 年 月 日 一、分部工程验收范围 二、分部工程完成情况，单元工程质量检查及评定情况。 三、分部工程验收条件自查结果 四、验收后对后续施工的影响，及后续施工对该分部工程的影响。 五、尾工项目 六、质量缺陷处理情况 七、建议验收时间、地点 附：1.施工管理报告 2.设计变更目录 3.主要施工技术标准目录 4.施工质量检验资料目录 5.工艺试验资料目录 6.质量评定资料目录 7.质量检查资料目录 8.施工原始记录目录 9.质量缺陷处理目录 10.作业指导书及措施计划目录 11.原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件检验目录 （可以续页） 承包人：（盖章） 项目经理：（签字） 日期： 审批意见： 同意组织验收 同意序号为第 的分部工程组织验收； 拟定 年 月 日进行验收，请做好有关准备工作； 验收地点： □另行通知 □ □不同意验收，理由： 监理机构：（盖章） 签收人：（签字） 日期： 说明：本表一式四份，监理人审批后，分送项目管理单位、设计、施工各一份。 附录3 分部工程验收申请报告（格式）