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定点医疗机构医院制剂申请表.doc

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    定点医疗机构医院制剂申请表.doc

    定点医疗机构医院制剂申请表 申请单位（公章）： 制剂名称 剂 型 包装规格 价 格 主要成分 批准文号 有 效 期 功能主治 附 件 1.药品使用说明书 2.物价部门的价格批复 3.省药品监督管理部门的批准文件及批准文号

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