安康市计划生育手术并发症.doc

安康市计划生育手术并发症 鉴 定 表 申报县（区）（盖章） 申报对象姓名 申报对象单位 镇（办） 村（社区、居委会） 申报对象身份证号码 姓名 　 性别 　 出生年月 　 结婚时间 　 现有子女 男： 配偶姓名 　 性别 　 出生年月 　 结婚时间 　 女： 手术时间 　 手术名称 　 施术单位 　 申请理由 申请人签名：  年 月 日 申请对象所在单位意见 年 月 日 乡(镇)、街道办事处审核意见 年 月 日 县 区 鉴 定 小 组 意 见 术后主要症状体证 　 　 　 　 检查记录 　 诊 断 　 鉴定结论 鉴定组长签名： （县区鉴定小组公章） 年 月 日 丧失劳动力程度及并发症等级 死亡 完全丧失 不完全 丧 失 未丧失 一等 二等 三等 四等 　 　 　 　 治疗意见 　 县区人口计生局意见 　 　 负责人： （公章） 年 月 日 市鉴定小组意见 术后主要症状和体证 　 检查记录 　 诊 断 　 鉴定结论  鉴定组长签名： 年 月 日 丧失劳动力程度及并发症等级 死亡 完全丧失 不完全丧 失 未丧失 一等 二等 三等 四等 　 　 　 　 治疗意见 　 市计划生育专家委员会认定意见 　 　 市计划生育专家委员会（盖章） 年 月 日 病案资料目录 序号 名称 数量 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 由县（区）计生局审核后详细填写